Il 16 dicembre 2024 il Comitato Nazionale per la Bioetica ha licenziato un nuovo parere sull’utilizzo della triptorelina nel caso di diagnosi di disforia di genere. La pronuncia segue quella licenziata in data 13 luglio 2018, secondo la quale il ricorso ai farmaci bloccanti della pubertà è ammissibile “nei casi in cui l’assistenza psicologica, psicoterapeutica, psichiatrica non sia risolutiva”. 

La pronuncia del CNB richiama le perplessità enunciate nel primo provvedimento e, alla luce del mutato quadro internazionale, nel quale molti paesi precursori in ambito di trattamento della disforia di genere hanno mutato il loro precedente orientamento, raccomanda che la prescrizione degli ormoni bloccanti della pubertà avvenga solamente all’interno di un contesto di sperimentazione.

Come di consueto, al fine di permettere una completa valutazione della pronuncia, GenerAzioneD riporta di seguito alcuni estratti virgolettati delle parti ritenute salienti. 

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Incertezza di dati scientifici già nel 2018

Il nuovo parere richiama il precedente reso dallo stesso CNB nel 2018, sottolineando che già allora, “a fronte di potenziali benefici dell’uso della triptorelina per il trattamento della disforia di genere negli adolescenti, erano stati individuati elementi di incertezza, fra i quali la scarsità di studi di sicurezza e di efficacia e l’insufficienza dei dati di follow up dei casi trattati”. 

Fra le criticità espresse nel 2018 si veda la seguente: “Al momento l’uso del farmaco per DG (disforia di genere, ndr) negli adolescenti è caratterizzato da incertezza: non esistono studi di sicurezza e dati sufficienti di follow-up in grado di rassicurare sulla mancanza di effetti collaterali a breve e a lungo termine. Non risulta sufficientemente provato se l’interruzione della pubertà fisiologica possa avere conseguenze negative sulla crescita, sulla struttura scheletrica, sull’apparato cardio-vascolare, neurologico-cerebrale e metabolico e sulla fertilità. I dati disponibili sono di tipo aneddotico, osservazionale o narrativo per quanto riguarda sicurezza ed efficacia: senza adeguati controlli sperimentali è impossibile un giudizio scientifico sui rischi”.

Tali perplessità sono alla base dei recenti divieti imposti da alcuni dei servizi sanitari europei, a testimonianza che il tempo trascorso non ha chiarito gli aspetti necessari per una somministrazione sicura e priva di effetti collaterali.

L’aumento delle divergenze in ambito internazionale

Il parere prende atto che negli anni successivi al 2018 “il rapporto tra i benefici e i rischi della triptorelina ha continuato a essere oggetto di dibattito, dando vita a un importante confronto internazionale nella comunità scientifica, che ha avuto esiti differenti: l’uso della triptorelina è stato interrotto o limitato nel Regno Unito, in Svezia, Finlandia, Norvegia, mentre altri Paesi non hanno ritenuto opportuno ridurne drasticamente l’utilizzo, ad es. Canada, Olanda, Belgio, Svizzera”.

Tale situazione di generale ripensamento non ha riguardato il solo Regno Unito, come sembra ventilare l’unica dichiarazione di voto negativa allegata al parere del CNB^[1], bensì tutti i paesi del Nord Europa.

In proposito si osserva che le determinazioni dei paesi nordici sono particolarmente restrittive, alla luce delle severe criticità che sono emerse durante i trattamenti finora effettuati.

Nel 2021 il COHERE finlandese (Council for Choices in Health Care in Finland) ha rilevato per primo che “gli effetti della soppressione della pubertà e degli ormoni sessuali incrociati sulla fertilità non sono ancora noti^[2]” e ha disposto che “alla luce delle evidenze disponibili, la riassegnazione di genere dei minori è una pratica sperimentale^[3]”.

Nel 2023 l’UKOM norvegese (The Norwegian Healthcare Investigation Board) ha dichiarato che “anche l’uso di bloccanti della pubertà e la terapia ormonale sono trattamenti parzialmente o completamente irreversibili^[4]” e ha conseguentemente raccomandato “che i trattamenti per ritardare la pubertà e i trattamenti ormonali e chirurgici per la conferma del sesso per bambini e adolescenti siano definiti come trattamenti sperimentali^[5]”.

Nello stesso anno l’NBHW svedese (National Board of Health and Welfare) ha affermato che “le lacune nella conoscenza devono essere colmate e il National Board of Health and Welfare raccomanda che questi trattamenti siano forniti nel contesto della ricerca^[6]”.

Nel 2024 l’NHSE inglese (National Health Service in England) ha dichiarato che “lo studio sui bloccanti della pubertà dovrebbe far parte di un programma di ricerca che valuti anche i risultati degli interventi psicosociali e dei trattamenti mascolinizzanti/ormoni femminilizzanti^[7]”. A seguito di ciò, pochi giorni fa, in data 10 dicembre 2024, il ministro della Sanità del governo laburista, Wes Streeting, a seguito della pronuncia della Commissione sui medicinali per uso umano secondo la quale “il rischio per la sicurezza nella prescrizione continuativa di bloccanti della pubertà ai bambini è attualmente inaccettabile”, ha preannunciato lo stop permanente alla somministrazione dei bloccanti della pubertà al di fuori del contesto sperimentale. 

Su tale aspetto, l’unica dichiarazione di voto contraria allegata al Parere del CNB, eccepisce il dubbio “che sia stato davvero il dibattito entro la “comunità scientifica” a portare alle restrizioni dell’uso della triptorelina in tali Paesi, e non piuttosto le elezioni che ne hanno cambiato l’orientamento politico”. 

In proposito occorre osservare che non solo i Paesi sopra richiamati sono storicamente individuati come esempio da emulare in materia di riconoscimento dei diritti dell’individuo, ma anche che l’orientamento politico risulta essere completamente irrilevante ai fini delle decisioni assunte.

Il documento del COHERE finlandese è stato infatti emanato sotto l’egida del governo di Sanna Marin, presidente del partito social democratico finlandese e, se mai possa essere di una qualche rilevanza, allevata nell’infanzia da una coppia omogenitoriale.

Il documento dell’UKOM norvegese è stato licenziato nel periodo di reggenza del governo Støre, nato da un accordo tra Partito Laburista e Partito di Centro.

Allo stesso modo il documento restrittivo dell’NBHW svedese è stato emanato con a carica il governo presieduto da Ulf Kristersson, a capo di un esecutivo di coalizione che include esponenti del Partito Moderato (M), dei Democratici Cristiani (KD) e dei Liberali (L), con l’appoggio esterno dei Democratici Svedesi. 

In ultima si osserva che il rapporto finale della Cass Review inglese è stata emanata durante il governo conservatore di ottobre 2022 Rishi Sunak ed è divenuta patrimonio dell’attuale governo con a capo il laburista Keir Starmer che, invece che discuterne le conclusioni, le ha fatte proprie e rafforzate, sancendo la sospensione definitiva dei trattamenti per il blocco della pubertà.

Insufficienza di dati scientifici

Riprendendo le osservazioni condivise dai servizi nazionali precedentemente menzionati, anche il CNB italiano “evidenzia l’insufficienza dei dati scientifici sull’uso dei bloccanti della pubertà e la necessità di irrobustirli, ribadendo l’esigenza, evidenziata nella letteratura scientifica di più settori, di ulteriori sperimentazioni. In particolare, è stato sottolineato come sia importante individuare con chiarezza tutti gli esiti (outcome) della sperimentazione, focalizzandosi sia sugli aspetti psicologici e cognitivi, sia su quelli legati allo sviluppo fisico, nonché sulle relazioni fra i primi e i secondi”.

Necessità di finanziare studi indipendenti

Secondo il CNB appare necessario che anche nel contesto italiano venga promossa un’intensa e autonoma attività di ricerca sull’efficacia di tali farmaci. Per tale motivo “il Comitato, che già nel parere del 2018 aveva suggerito la promozione di studi di sicurezza, efficacia e di follow up, sottolinea la necessità che il Ministero della Salute si faccia carico di finanziare studi indipendenti finalizzati a ottenere dati dirimenti sull’efficacia e sui rischi della somministrazione del farmaco”. 

Necessità di raccogliere i dati

Se i dati contenuti nel report inglese “The Cass Review” avevano suscitato scalpore per l’aumento sensazionale degli accessi al centro di cura della disforia di genere presso la Clinica Tavistock, che erano aumentati dai 208 casi nel 2011 fino agli oltre 5.000 nel 2021, il contesto italiano sorprende ancor di più per l’assoluta mancanza di dati. 

Risulta quindi poco comprensibile la posizione di coloro che sostengono che il contesto italiano sia diverso da quello dei Paesi Nordici, atteso che ad oggi si è in assenza di qualsivoglia dato numerico sugli accessi presso i centri italiani, sul tipo di trattamenti effettuati e sugli esiti dell’eventuale follow-up. Pare pertanto incongruo invocare trattamenti affermativi, richiamando studi esteri provenienti spesso da quegli stessi paesi che ora stanno facendo dietro-front. 

Sull’importanza della raccolta dati il parere CNB è chiaro: “Per meglio disegnare e ottimizzare lo studio randomizzato, oltre alla ordinaria revisione sistematica degli studi il CNB reputa opportuno procedere anche con la analisi sistematica di tutti i dati relativi ai trattamenti passati e in corso nel contesto italiano, nella forma più completa e accurata possibile, nonché utilizzare gli studi osservazionali prospettici attualmente disponibili. All’interno della sperimentazione, così come nell’eventuale pratica clinica al di fuori di essa, particolare attenzione deve essere posta al percorso psicoterapeutico/psicologico, ed eventualmente psichiatrico, che potrebbe portare all’uso della triptorelina: il processo decisionale deve essere sempre ampiamente documentato in tutti i suoi passaggi”.

Prescrizione del farmaco solamente nell’ambito della sperimentazione

Partendo dal presupposto che risulta molto complesso garantire percorsi medicali sicuri in assenza di una base di prove ben documentata e di una opportuna panoramica sugli aspetti negativi e dannosi dei vari trattamenti, il CNB ritiene indispensabile ricorrere ai principi per i trattamenti sperimentali, proprio per garantire quel monitoraggio in grado di fornire un quadro analitico migliore, un follow up approfondito e una maggiore conoscenza. Per tale motivo il CNB, in coerenza con le determinazioni già assunte nei paesi richiamati in precedenza, raccomanda quanto segue: “In conclusione, considerata l’incertezza sul rapporto rischi/benefici del blocco della pubertà con triptorelina, il CNB auspica che le prescrizioni avvengano solo nell’ambito delle sperimentazioni promosse dal Ministero della Salute e che i pazienti aderiscano ad esse”.

Nella prima dichiarazione di voto favorevole viene precisato che “non si tratta di un invito ad aumentare le prescrizioni per supportare una sperimentazione, ma di limitare al massimo l’uso del farmaco, purtroppo già legittimato, inserendolo esclusivamente in studi rigorosi e in percorsi terapeutici ben definiti. Questo consentirà, da un lato, di evitare abusi e di promuovere percorsi informati al principio di massima trasparenza, dall’altro di monitorarne gli esiti: se negativi, sarà possibile impedire questa pratica”.

Invito alla prudenza 

In aggiunta alla precedente raccomandazione il CNB rinnova il proprio invito all’estrema cautela nella somministrazione di tali farmaci, ribadendo quanto segue: “Il CNB raccomanda inoltre che la prescrizione del bloccante della pubertà, a prescindere dalla strategia sperimentale scelta o dalla natura dello studio, avvenga secondo criteri di prudenza, assicurando che i pazienti siano sempre valutati e seguiti da una équipe multidisciplinare, e che ricevano un idoneo intervento psicologico, psicoterapeutico ed eventualmente psichiatrico, indispensabile prima della decisione di prescrivere il farmaco, al fine di valutarne l’opportunità”.

Il richiamo alla prudenza e al principio del “primum non nocere”, quest’ultimo contenuto nella prima dichiarazione di voto favorevole, risulta ancor più pregnante alla luce dell’estrema fragilità e vulnerabilità dei minori coinvolti in tale percorso farmacologico. 

Prescrizione in caso di inefficacia dell’intervento psicologico, psicoterapeutico ed eventualmente psichiatrico 

Riprendendo la prescrizione già contemplata nella Determina AIFA del 25 febbraio 2019, “il CNB raccomanda altresì che la prescrizione della triptorelina avvenga solo dopo che le terapie psicologiche/interventi psicosociali e eventualmente psichiatrici non si siano rivelati efficaci”.

La necessità dell’intervento psicologico richiama l’importanza di effettuare diagnosi differenziali su eventuali comorbilità coesistenti, prima di intraprendere percorsi farmacologici che prevedano trattamenti invasivi e potenzialmente irreversibili in soggetti particolarmente vulnerabili.

Nella prima dichiarazione di voto, viene infatti ricordato che “la totalità di coloro ai quali viene somministrata la triptorelina prosegue con gli ormoni cross-sex (mascolinizzanti o femminilizzanti), cioè con un percorso di transizione in parte irreversibile. Il suo uso, quindi, diviene funzionale ad anticipare la transizione di genere alle soglie della pubertà, anziché limitarsi a ritardare lo sviluppo sessuale”. 

Si osservi in proposito che la preoccupante sequenzialità fra bloccanti della pubertà e ormoni cross-sex è stata riscontrata nella misura del 100% dei bambini coinvolti sia dagli stessi creatori del Protocollo olandese^[8] che dagli operatori sanitari dell’Ospedale Careggi di Firenze^[9], confermando pertanto una piena aderenza del quadro italiano a quello internazionale.

Tale percentuale solleva fondati sospetti sul fatto che la somministrazione precoce possa modificare inevitabilmente la traiettoria naturale della costruzione dell’identità di genere e dello sviluppo psicosessuale di bambini e ragazzi, soprattutto tenendo conto del fatto che l’incongruenza prepuberale, secondo quanto riportato sia dagli stessi studiosi olandesi^[10] che da quelli del Careggi^[11], nell’85% dei casi si risolve spontaneamente in assenza di interventi. 

Necessità di un registro nazionale

A conclusione delle considerazioni svolte “il CNB raccomanda che tutti i dati relativi all’accesso al trattamento, all’intero percorso e al seguente follow up siano sempre trasmessi a un apposito Registro dedicato, istituito presso il Ministero della Salute o presso una delle istituzioni sanitarie pubbliche di riferimento, come ISS, AIFA, Agenas, ecc”.

Nella prima dichiarazione di voto favorevole si sottolinea “l’importanza di mettere a sistema le conoscenze acquisite e quelle che via via si acquisiranno, anche istituendo un registro nazionale centralizzato relativo ai dati resi disponibili dalla pratica medica ordinaria”.

In assenza di informazioni attendibili sugli esiti dei percorsi proposti e in mancanza di solide evidenze scientifiche che giustifichino interventi invasivi su bambini e adolescenti, il consenso richiesto per accedere a tali trattamenti non può considerarsi pienamente informato. 

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^[1] Il dichiarante lamenta il richiamo alla Cass Review inglese come unica fonte menzionata dal Parere del CNB e utilizza un lessico grammaticale volto a generare dubbi su quanto dal Parere (“avrebbe portato alcuni paesi… a limitare o anche interrompere l’uso della triptorelina per la disforia di genere”).

^[2] “The effect of pubertal suppression and cross-sex hormones on fertility is not yet known” (punto 5, pagina 6 del documento “Recommendation of the Council for Choices in Health Care in Finland”  – COHERE – Council for Choices in Health Care in Finland – 2020).

^[3] “In light of available evidence, gender reassignment of minors is an experimental practice” (punto 7, pagina 8 del predetto documento).

^[4] “Bruken av pubertetsblokkere og hormonbehandling, er også delvis eller helt irreversibel behandling” (affermazione contenuta nella premessa del documento denominato “For unge: Helsehjelp og kjønnsinkongruens (Per i giovani: assistenza sanitaria e incongruenza di genere)” – NHIB/UKOM – The Norwegian Healthcare Investigation Board – 2023).

^[5] “Ukom anbefaler at pubertetsutsettende behandling og hormonell og kirurgisk kjønnsbekreftende behandling for barn og unge defineres som utprøvende behandling“ (affermazione contenuta nella sezione denominata “Dette er våre anbefalinger“ del precedente documento).

^[6] “Knowledge gaps need to be addressed and the National Board of Health and Welfare recommends that these treatments be provided in the context of research” (pagina 3 del documento, “Care of children and adolescents with gender dysphoria – Summary of national guidelines” – sezione “For decision-makers” – NBHW – National Board of Health and Welfare – 2023).   

^[7] “The puberty blocker trial should be part of a programme of research which also evaluates outcomes of psychosocial interventions and masculinising/feminising hormones” (affermazione contenuta nel documento denominato “The Cass Review – Independent review of gender identity services for children and young people: Final report” – NSHE – National Health Service in England – 2024).

^[8] “Fra il 2000 al 2008… agli altri 111 adolescenti è stato prescritto GnRHa per la soppressione pubertà… nessun adolescente si è ritirato dalla soppressione della pubertà e tutti hanno iniziato il trattamento con ormoni sessuali incrociati, il primo passo dell’effettiva riassegnazione di genere” (in de Vries A.L.C., Steensma T.D., Doreleijers T.A., Cohen-Kettenis P.T., “Puberty suppression in adolescents with gender identity disorder: a prospective follow-up study”, in The Journal of Sexual Medicine 2011, n. 8, p. 2276–2283).

^[9] Si vedano in proposito le interviste rilasciate dalla Dr.ssa Fisher, endocrinologa dell’Ospedale Careggi di Firenze: “Di tutti i nostri pazienti la metà ha fatto il percorso con i bloccanti, NESSUNO di questi è tornato indietro” (03/06/2021 – Repubblica); “Nella nostra casistica tutti gli adolescenti a cui sono stati inizialmente somministrati i bloccanti hanno poi continuato con gli ormoni” (06/11/2021 – Repubblica).

^[10] “In entrambe le linee guida, il processo diagnostico è lungo e si svolge in più fasi. Questo è importante perché l’80-95% dei bambini in età prepuberale con GID non sperimenterà più un GID nell’adolescenza”, in Cohen-Kettenis P.T. (2008). “The treatment of adolescent trans-sexuals: changing insights”, in The Journal of Sexual Medicine, n. 5, pag. 1892-1897.

^[11] “Se si considera lo sviluppo dei bambini affetti da disforia di genere, gli studi dimostrano che i sentimenti disforici finiscono per scomparire nella maggior parte dei bambini affetti da disforia di genere e che i loro risultati psicosessuali sono fortemente associati con una sessualità lesbica, gay o bisessuale che non richiede alcun intervento medico” in Ristori J., Steensma T.D. (2016). “Gender dysphoria in childhood”, in International Review of Psychiatry, n. 28, pag. 13–20