L’OMS annuncia il piano per le linee guida sui transgender
La composizione faziosa del gruppo di esperti e le tempistiche affrettate rappresentano un grave rischio per la credibilità delle linee guida dell’Organizzazione Mondiale della Sanità
Pubblichiamo una nostra traduzione dell’articolo uscito il 26 dicembre 2023 sul sito della SEGM, la Società per una Medicina di Genere basata sull’Evidenza.
Aggiornamento
Il 15 gennaio 2024 l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha pubblicato un nuovo annuncio, estendendo al 2 febbraio 2024 la scadenza per i commenti pubblici sulle linee guida “trans e gender diverse”. La SEGM analizzerà il nuovo annuncio dell’OMS e le FAQ che lo accompagnano.
Nel frattempo, questi sembrano essere i punti chiave da cui partire:
- La linea guida dell’OMS sulle persone transgender o con diversità di genere si occuperà esclusivamente del trattamento degli adulti e non fornirà raccomandazioni per i bambini o gli adolescenti. L’OMS ha dichiarato che, a causa dell’incertezza delle prove a favore delle “cure affermative” per bambini e adolescenti, concentrerà le sue raccomandazioni solo sugli adulti. È degno di nota il riconoscimento da parte dell’OMS, il 15 gennaio 2024, che “le prove di efficacia per i bambini e gli adolescenti sono limitate e variabili per quanto riguarda gli esiti a lungo termine delle cure di affermazione di genere per i bambini e gli adolescenti”. Tuttavia, questo linguaggio implica che l’OMS ritiene che le evidenze disponili per la vulnerabile coorte di giovani adulti di età compresa tra i 18 e i 25 anni sostengano l’esplicita intenzione di raccomandare un più ampio accesso agli ormoni per questo gruppo.
- La composizione del gruppo di esperti della linea guida (GDG) potrebbe subire ulteriori modifiche. Uno dei membri più controversi del GDG non fa più parte del gruppo “per un problema di agenda”. Mentre il resto della composizione del GDG rimane invariato, l’annuncio suggerisce che la composizione del gruppo non è completa e ulteriori modifiche che potrebbero essere apportate: “Dopo il termine del periodo esteso per i commenti pubblici, si prevede l’annuncio dell’elenco definitivo dei membri del GDG…”.
- La tempistica del processo di sviluppo della linea guida sembra essere stata prolungata. La riunione originariamente annunciata per il febbraio 2024 potrebbe ancora avere luogo (non è menzionata nell’annuncio), ma il processo è ora descritto come l’inizio del lavoro che potrebbe richiedere “fino a 2 anni”. L’annuncio originale affermava che la riunione del GDG di febbraio avrebbe avuto lo scopo di “formulare raccomandazioni” e “suggerire considerazioni sull’implementazione” – le fasi che segnano la fine, piuttosto che l’inizio, del processo di sviluppo della linea guida.
Condivideremo ulteriori dettagli non appena avremo completato la nostra analisi degli ultimi annunci dell’OMS.
Di seguito il post originale in risposta all’annuncio del 18 dicembre 2023
Il 18 dicembre 2023, l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha annunciato la composizione finale del Gruppo di sviluppo delle linee guida (Guideline Development Group – GDG), incaricato di sviluppare linee guida relative alla salute transgender nel 2024, e ha richiesto commenti pubblici. Le linee guida si concentreranno su 5 aree: fornitura di cure per l’affermazione del genere, formazione medica, politiche sanitarie per l’affermazione del genere, “fornitura di assistenza sanitaria per le persone trans e gender diverse che hanno subito violenza interpersonale basata sui loro bisogni”, nonché “riconoscimento legale dell’identità di genere autodeterminata”. Il gruppo si riunirà presso la sede dell’OMS a Ginevra dal 19 al 21 febbraio 2024 per analizzare e interpretare le informazioni, formulare le linee guida raccomandate e suggerire strategie di attuazione. Dal momento che il gruppo più numeroso e in più rapida crescita di persone con identità transgender è rappresentato da adolescenti e giovani adulti, verosimilmente le linee guida dell’OMS avranno come target di applicazione questa vulnerabile popolazione .
L’annuncio dell’OMS suscita diverse preoccupazioni. Nello specifico, si evidenzia una composizione di parte del comitato per le linee guida, un intervallo di tempo inadeguato per i commenti pubblici, e in generale di un processo di sviluppo delle linee guida precipitoso. Anche il linguaggio dell’annuncio non è neutrale. Si esplicita l’obiettivo di “aumentare l’accesso e l’utilizzo” di interventi affermativi di genere (si suppone) da parte di “persone trans e con diversità di genere” e si dichiara l’obiettivo del riconoscimento legale dell'”identità di genere auto-determinata”. Questo implica che la decisione di incoraggiare la transizione di genere nelle diverse arene sociali (medica, politica, legale) è stata presa ancor prima che il gruppo si sia riunito per esaminare e interpretare i dati – passaggio che dovrebbe precedere e orientare le raccomandazioni della linea guida. A causa di queste problematiche, le linee guida dell’OMS rischiano di produrre raccomandazioni falsate e inaffidabili.
I Paesi caratterizzati da solide autorità sanitarie pubbliche, che hanno dimostrato un grande radicamento nei principi della medicina basata sull’evidenza nell’area della medicina di genere giovanile (ad esempio, Inghilterra, Svezia, Finlandia), probabilmente ignoreranno le linee guida fuorvianti dell’OMS. I Paesi che invece hanno risorse più esigue, o quelli in cui le autorità sanitarie pubbliche stanno ora iniziando a partecipare ai dibattiti internazionali, dovranno sottoporsi alla direttiva approvata dall’OMS che potrà sembrare basata sull’evidenza, ma che in realtà promuoverà interventi inefficaci o addirittura dannosi per i giovani con disforia di genere. Per questo motivo, gli individui e le organizzazioni che si occupano della salute e del benessere dei giovani con disforia di genere dovrebbero prestare molta attenzione all’annuncio dell’OMS e alle grandi preoccupazioni che solleva. Di seguito analizziamo ciascuna di queste criticità. La scadenza per i commenti pubblici è l’8 gennaio 2024.
Composizione distorta del comitato per la redazione delle linee guida
La composizione del panel di esperti che si occupa della stesura delle linee guida è fondamentale per garantire che il processo di sviluppo delle direttive sia metodologicamente appropriato e basato sulle evidenze. Secondo il manuale dell’OMS sullo sviluppo delle linee guida, un conflitto di interessi (Conflict Of Interest – COI) è “un insieme di circostanze che crea il rischio che il giudizio professionale o le azioni riguardanti un interesse primario siano indebitamente influenzate da un interesse secondario”. Il manuale distingue due tipi di COI, quelli economici e quelli non economici. Questi ultimi sono i più rilevanti ai fini delle presenti linee guida. Sono descritti come “qualsiasi interesse che potrebbe essere ragionevolmente percepito come in grado di influenzare l’obiettività e l’indipendenza di un individuo mentre lavora con l’OMS”. Si noti come questa sia la stessa definizione che l’OMS afferma di fornire ai potenziali membri del GDG quando chiede loro di dichiarare eventuali conflitti. In particolare, viene menzionato un sottotipo di COI non economico, ovvero il “conflitto di interessi intellettuale”, definito come “attività accademiche che creano un potenziale attaccamento a uno specifico punto di vista che potrebbe influenzare indebitamente il giudizio di un individuo su una specifica raccomandazione”.
Secondo la sezione 6.6 del manuale, i COI non economici che devono essere identificati e gestiti in modo appropriato sono i seguenti:
| Gli interessi non economici comprendono interessi accademici, professionali e personali. Gli interessi economici e non economici possono sovrapporsi. Ad esempio, è evidente che gli interessi intellettuali legati all’avanzamento di carriera avranno una componente monetaria. Esempi di ruoli o posizioni che potrebbero interferire con la valutazione obiettiva di un insieme di evidenze sono: – la precedente pubblicazione di uno studio o di una revisione sistematica che fa parte della base di evidenze prese in considerazione nelle linee guida; – la precedente dichiarazione pubblica di un’opinione o di una presa di posizione netta, come una testimonianza pubblica durante un processo normativo o giudiziario, o un editoriale su una rivista; o ancora – affiliazione professionale o personale a un’organizzazione che sostiene prodotti o servizi correlati all’argomento della linea guida. |
Purtroppo, basta un controllo sommario dei membri del GDG per osservare che un buon numero di membri del gruppo ha COI significativi in una, due o tutte e tre le categorie: pubblicazioni precedenti che possono rientrare nella documentazione in esame; dichiarazione pubblica di un’opinione o presa di posizione sull’argomento; affiliazione a organizzazioni correlate all’argomento delle linee guida. Non solo: un controllo sommario dei membri del GDG mostra che molti di loro hanno un forte pregiudizio intellettuale a favore dell'”affermazione di genere”. Più di un terzo sono membri della WPATH (alcuni sono elementi di spicco), ente che promuove l’approccio medico di affermazione di genere. Molti di loro hanno espresso posizioni radicali (nell’ambito della ricerca e in ambito legale) secondo le quali l’identità transgender avrebbe una base biologica immutabile; hanno sostenuto la totale sicurezza ed efficacia degli interventi di affermazione, che non risulterebbero mai nocivi; hanno condannato alternative non invasive come la psicoterapia esplorativa definendole “terapie di conversione”.
Di seguito sono riportate alcune affermazioni dei membri del gruppo GDG che lasciano ben intendere la natura e la portata dei punti di vista di diversi membri del gruppo GDG:
“Le ricerche indicano che l’identità di genere di una persona è influenzata da fattori biologici e genetici immutabili… è scorretto ritenere l’identità di genere di una persona transgender… meno intrinseca o meno determinante rispetto al sesso assegnato alla nascita, o che sia in contrasto con la ‘realtà biologica’”. Parere espresso nel 2019 in ambito legale dal membro del GDG Walter Bockting, ex presidente della WPATH, che ha supervisionato il lancio degli “Standards of Care 7” ed ex editore della rivista ufficiale della WPATH.
“Gli effetti secondari delle cure mediche per l’affermazione del genere, per coloro che possono accedervi, includono una qualità di vita significativamente migliore, un miglioramento della salute e del benessere, una drastica diminuzione del disagio, della depressione e dell’ansia e un sostanziale aumento dell’euforia di genere e della gioia trans… Non ci sono pericoli nell’affermare il genere”. Parere espresso nel 2022 da Teddy Cook, vicepresidente dell’AUSPATH, in un’intervista ai media.
“La cosiddetta “terapia di esplorazione del genere” è sostanzialmente identica alle pratiche di conversione. Passate parola”. Posizione espressa in un Tweet del 2023 da Florence Ashley, una professoressa canadese di diritto transfemminile che promuove la sua pubblicazione.
Si ricorda che le suddette dichiarazioni non sono supportate da prove e, in quanto tali, rappresentano opinioni e non fatti. Ad esempio, l’idea che l’esplorazione del proprio disagio di genere corrisponda ad una “terapia di conversione” è in contrasto con le attuali raccomandazioni delle autorità sanitarie di Svezia, Finlandia e Inghilterra, secondo cui gli interventi psicosociali non invasivi dovrebbero essere la prima linea di trattamento per i giovani con disforia di genere. Inoltre, nessuna revisione sistematica delle prove e nessuno studio a lungo termine di qualità è stato in grado di associare alla transizione di genere benefici significativi per la salute mentale o fisica. Nessuno studio ha identificato un fattore biologico immutabile alla base dell’identità transgender – un dato confermato dalla dichiarazione scientifica della Endocrine Society sul sesso e l’identità di genere.
La composizione del gruppo, per di più, è sbilanciata: è del tutto assente la voce di coloro che ritengono che il rapporto rischi-benefici della transizione di genere sia sfavorevole per molti dei giovani che oggi chiedono di sottoporsi alla transizione di genere. Un pensiero espresso non più solo dal crescente numero di detransitioners (uno studio stima che il tasso di interruzione medica sia quantificabile intorno al 30% entro 4 anni dall’inizio dell’assunzione di ormoni), ma anche da un certo numero di autorità sanitarie pubbliche e professionisti all’avanguardia che hanno preso parte alle manovre improntate alla prudenza di Svezia, Finlandia, Inghilterra, Norvegia, Danimarca, Francia e altri Paesi.
La composizione falsata del gruppo di esperti, dei quali la maggior parte ha espresso opinioni nette e unilaterali sulla tematica, è in chiara contraddizione con le politiche di gestione dei conflitti di interesse dell’OMS. Il manuale dell’OMS per lo sviluppo delle linee guida dedica un intero capitolo alla questione della gestione dei conflitti di interesse (COI), all’interno del quale si afferma che “la gestione dei conflitti di interesse è essenziale per lo sviluppo di raccomandazioni imparziali e credibili”.
La gestione dei COI è cruciale, in quanto il gruppo di esperti è responsabile di tutti gli aspetti decisivi nello sviluppo delle linee guida, ognuno dei quali richiede un giudizio soggettivo. Secondo il manuale dell’OMS, il gruppo di lavoro per le linee guida (GDG) ha il ruolo illustrato nell’immagine.
Molti dei compiti sopra descritti richiedono la formulazione di un giudizio di valore. Ad esempio, il gruppo di esperti deve decidere quali sono i risultati più decisivi e rilevanti; determinare se l’entità dei benefici e degli effetti negativi su tali esiti è significativa; determinare come bilanciare rischi e benefici.
Dal momento che i gruppi di esperti formulano molti giudizi di valore quando sviluppano le raccomandazioni, la gestione dei conflitti di interesse (COI) è un aspetto fondamentale. Il manuale dell’OMS descrive un iter di gestione dei COI per i membri dei GDG. Il processo inizia con la rilevazione e la presentazione (del conflitto di interesse); se esiste un COI rilevante e significativo, che può comportare un elevato rischio di parzialità o una minore credibilità, il membro del GDG non viene nominato. Se il COI esiste, ma non si prevede che comporti un elevato rischio di parzialità o una minore credibilità, il COI viene gestito limitando la partecipazione (Figura 6.1 del manuale).
Figura 6.1 Gestione dei COI da parte dell’OMS
Oltre alla mancanza di punti di vista diversi, nella composizione del GDG mancano soprattutto metodologi esperti nella sintesi delle evidenze e nello sviluppo delle linee guida.
Le posizioni fortemente favorevoli alla transizione dei membri del GDG, l’evidente assenza di individui o professionisti preoccupati per lo sfavorevole rapporto danni-benefici della transizione di genere nei giovani e la mancanza di competenze metodologiche affidabili tra i membri dell’attuale gruppo per la definizione delle linee-guida (GDG) espongono le future raccomandazioni della linea-guida a un alto rischio di parzialità e ne diminuiscono sensibilmente la credibilità.
Consultazione pubblica gestita in modo inappropriato
La tempistica del periodo di consultazione pubblica (annunciata il 18 dicembre, a cavallo delle vacanze di Natale e Capodanno, con scadenza l’8 gennaio) è troppo breve per consentire a individui, organizzazioni e altri portatori di interesse di recepire l’annuncio, esaminare la composizione del panel e commentare. Si noti che anche l’annuncio iniziale di questo intervento (che conteneva un elenco parziale dei membri del GDG) era stato fatto durante le vacanze estive, fornendo una finestra di invio dei commenti di appena due settimane e un elenco incompleto del gruppo di esperti.
Inoltre, il fatto che l’OMS abbia già annunciato che il meeting di Ginevra, durante il quale il gruppo di lavoro formulerà le proprie raccomandazioni, si terrà dal 19 al 21 febbraio 2024, fa presagire che l’OMS non preveda alcun cambiamento significativo nella composizione del gruppo in risposta alla consultazione pubblica.
Un processo stranamente affrettato per la creazione di linee guida così rilevanti
Se in qualsiasi organizzazione lo sviluppo di linee guida è un processo che richiede tempo, per l’OMS lo questo vale in particolare modo. L’iter prevede diverse fasi, dalla formazione del gruppo di esperti, al commissionamento di una sintesi delle evidenze a gruppi indipendenti attraverso un lungo e complesso processo di raccolta di candidature, fino al coinvolgimento di metodologi indipendenti per supportare lo sviluppo delle linee guida.
Il fatto che la composizione definitiva del GDG sia stata annunciata per la prima volta il 18 dicembre 2023 (il precedente annuncio del giugno 2023 comprendeva solo 2/3 dei membri del panel) e che la riunione del gruppo per la formulazione delle raccomandazioni sia già prevista per il febbraio 2024, denota una tempistica per lo sviluppo delle linee guida straordinariamente rapida, addirittura senza precedenti. L’ampia portata delle linee guida, che includono valutazioni mediche, politiche e legali, rende ben poco probabile l’ipotesi che un processo così affrettato consenta di garantire un livello minimo di distorsioni nelle raccomandazioni finali, così da poterle considerare attendibili.
Raccomandazioni della SEGM
Visti i gravi vizi sopra descritti, è consigliabile che l’OMS sospenda il processo (rinviando la riunione di Ginevra di febbraio 2024) e torni alla fase di progettazione. La Società per una Medicina di Genere basata sull’Evidenza (SEGM) formula le seguenti raccomandazioni:
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l’OMS deve assicurarsi che il gruppo di lavoro sulle linee guida (GDG) rappresenti adeguatamente la diversità di opinioni su questa complessa tematica. Esiste una netta divergenza di approcci alla gestione della disforia di genere per quanto riguarda la somministrazione di cure ormonali ai giovani, che si è fatta molto più marcata negli ultimi 36 mesi. Gli approcci attuali vanno dall'”affermazione del genere” (ovvero fornire a tutti i giovani che desiderano modificare il proprio corpo tutte le tecnologie mediche disponibili per ottenere i cambiamenti fisici desiderati), all’approccio guidato dalla psicoterapia (nel quale gli interventi medici vengono utilizzati come soluzione estrema per una popolazione rigorosamente limitata di giovani), alla moratoria fino al momento in cui la ricerca clinica non avrà dimostrato la sicurezza e l’efficacia di questo tipo di interventi. La composizione del GDG non può prescindere dal rappresentare questa diversità di opinioni.
Inoltre, le linee guida mediche devono occuparsi del fenomeno in crescita della detransizione – un gruppo di pazienti vulnerabili per i quali nessuna organizzazione ha creato linee guida di pratica clinica. DI conseguenza, è necessario che i detransitioner e i professionisti che lavorano con questo gruppo di pazienti vengano rappresentati.
Se adeguatamente rappresentate, la divergenza e la forza delle diverse opinioni renderanno difficile o impossibile, nel confrontarsi sulle diverse opzioni per la cura di questi individui, raggiungere un consenso sull’equilibrio tra conseguenze desiderabili e indesiderabili, aspetto fondamentale per lo sviluppo di ogni raccomandazione. Per questo motivo, si raccomanda vivamente all’OMS di incaricare un metodologo indipendente che diriga il processo di sviluppo delle linee guida, garantendogli un ruolo chiave in ogni fase: orientare la sintesi e la valutazione delle evidenze, assicurare che i criteri e le opinioni di un singolo gruppo non influenzino impropriamente il rapporto rischi-benefici e la preparazione delle raccomandazioni finali.
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L’OMS deve garantire che i conflitti di interesse siano adeguatamente gestiti. Data la difficoltà per i membri del GDG nel segnalare in modo completo e accurato i propri conflitti di interesse (soprattutto quelli di natura “intellettuale”), per aggirare questo problema l’OMS dovrebbe ricorrere a una strategia ampiamente consolidata, ovvero la nomina di un comitato direttivo che raccolga informazioni sui potenziali membri (tramite ricerca su siti web pertinenti o sui profili accademici) per appurare se esiste un conflitto di interesse non dichiarato. Il comitato direttivo dovrà quindi valutare la gravità di eventuali COI e sviluppare una strategia di mitigazione.
Trattandosi di una valutazione soggettiva, è importante che i membri del comitato direttivo siano imparziali e non abbiano già preso posizione su questo tema controverso. Un periodo più esteso di consultazione pubblica farà in modo che qualsiasi criticità venga identificata e segnalata, così da poter mitigare ogni conflitto di interesse.
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L’OMS deve assicurare un resoconto trasparente del processo di sviluppo della linea guida. Il Comitato direttivo e il Comitato di revisione delle linee guida dell’OMS devono garantire una rendicontazione trasparente di tutte le fasi chiave del processo di sviluppo delle linee guida. In particolare, oltre a rispettare i più rigorosi standard metodologici nel formulare i punti cardine delle raccomandazioni, l’OMS deve dettagliare i giudizi di valore espressi durante la valutazione delle evidenze e lo sviluppo delle raccomandazioni.
I giudizi di valore diventano particolarmente importanti quando l’insieme delle evidenze presenta un livello di affidabilità molto basso o basso – ad oggi il livello riscontrato da ogni revisione sistematica della qualità delle prove per i trattamenti della disforia di genere. Come per qualsiasi argomento controverso, le linee guida dovrebbero riportare in modo esplicito e trasparente quali fattori sono prioritari e cosa rende appropriate queste priorità; quali soglie il GDG ha utilizzato per determinare l’entità degli esiti (e come sono state ottenute queste misurazioni), e come mai ad alcuni elementi che hanno un impatto sulle raccomandazioni venga dato più peso che ad altri.
La SEGM si appresta ad inviare questo commento all’OMS entro la scadenza indicata dell’8 gennaio 2024 via e-mail a hiv-aids@who.int
Informazioni supplementari
- Annuncio attuale con la composizione completa del GDG (18 dicembre 2023)
- Annuncio originale dell’intenzione dell’OMS di produrre linee guida sui transgender, con un elenco parziale dei membri del GDG (28 giugno 2023)
- https://www.who.int/news/item/28-06-2023-who-announces-the-development-of-the-guideline-on-the-health-of-trans-and-gender-diverse-people
- Partecipanti al panel https://cdn.who.int/media/docs/default-source/hq-hiv-hepatitis-and-stis-library/biographies_tgd-gdg_proposed_members_2023.pdf?sfvrsn=8edb4fcf_3
- Gruppi dell’OMS che sponsorizzano le linee guida sui transgender:
- Dipartimenti di Genere, Diritti ed Equità – Diversità, Equità e Inclusione (GRE-DEI)
- HIV globale
- Epatite e Infezioni Sessualmente Trasmesse (HHS)
- Salute sessuale e riproduttiva e ricerca (SRH)
- Link al manuale dell’OMS per lo sviluppo delle linee guida:
