Nel trattamento della disforia di genere i paesi nord-europei sono stati fra i pionieri dell’approccio cosiddetto “affermativo”, il quale tende a supportare i bambini e i giovani nella scelta del nuovo genere espresso, includendo e incoraggiando la transizione sociale fin da prima della pubertà. Ciò nel tentativo di migliorare le esistenti difficoltà relazionali del minore, sia in ambito affettivo che sociale, e di rimuovere gli ostacoli che si frappongono alla piena affermazione e divulgazione della propria identità di genere.

Tale approccio, avvalorato dalle autorità sanitarie di gran parte dei paesi occidentali, ha iniziato recentemente a sollevare alcune perplessità, visti anche gli effetti di un’applicazione pratica alquanto sbrigativa delle linee di condotta suggerite da tale orientamento. 

Il caso della clinica inglese Tavistock, dove il numero di pazienti è passato dai 138 del 2010 ai 2383 del 2021, e la chiusura della stessa disposta dal governo inglese a seguito delle denunce presentate da pazienti, famiglie ed ex dipendenti, hanno rappresentato solo la punta dell’iceberg di un metodo che tende a favorire eccessivamente il percorso di transizione da un genere all’altro, talvolta anche in presenza di evidenze cliniche contrarie.   

Il primo paese a porre in discussione l’efficacia del modello affermativo, dopo anni di studio sui casi in trattamento, è stata la Finlandia.

In data 11 giugno 2020 il COHERE (Council for Choices in Health Care in Finland), massima autorità sanitaria finlandese, ha emanato, con riferimento alla disforia di genere, le nuove “Raccomandazioni del Consiglio per le scelte di Assistenza sanitaria in Finlandia^[1]”.

Il documento risulta essere di notevole interesse in quanto rimette in discussione le precedenti certezze in merito all’approccio affermativo adottato fino a tale data e impone un nuovo metodo alternativo, improntato all’estrema cautela nel trattamento dei casi.

Nella parte iniziale del documento le autorità prendono atto che attualmente “il trattamento della disforia di genere è aumentato^[2]” e sottolineano subito un’evidenza che tende a spezzare la frenetica corsa alla medicalizzazione precoce dei giovani disforici, affermando che “non tutti i pazienti con varietà di genere sperimentano sofferenze significative o menomazioni funzionali e non tutti cercano cure mediche^[3]”. Tale premessa risulta essere molto importante, in quanto contrasta con l’indirizzo già dominante in alcuni paesi, come gli USA, e in piena espansione in altri, come l’Italia, il quale tende ad incanalare sistematicamente i casi di disforia verso presìdi medici.

Una parte rilevante del documento è dedicata all’analisi del sistema di CURA ATTUALE in Finlandia. Le autorità prendono atto di alcuni importanti segnali che derivano dall’osservazione dei casi oggetto di studio e statuiscono con cognizione di causa che “l’identificazione tra sessi nell’infanzia, anche in casi estremi, generalmente SCOMPARE durante la pubertà^[4]”.

Se tale assunto è vero, non si comprende come l’approccio affermativo possa assecondare bambini sempre più piccoli ad affermare un genere diverso da quello di nascita, incanalando molti di loro verso l’assunzione di farmaci bloccanti della pubertà e intervenendo medicalmente in una fase in cui la disforia è ritenuta, anche per i casi più “estremi”, di natura transitoria.

Coerentemente con l’approccio cauto che caratterizza l’intero ambito delle raccomandazioni finlandesi, le autorità rammentano a tutti gli operatori del settore che “la prima linea di trattamento per la disforia di genere è il supporto psicosociale e, se necessario, la psicoterapia, nonché il trattamento di possibili disturbi psichiatrici concomitanti^[5]”. Tale accezione evidenzia senza possibilità di equivoco come l’approccio terapeutico e l’indagine sulla sussistenza di eventuali comorbilità rappresentino i metodi primari con cui affrontare le manifestazioni disforiche, le quali necessitano di un approccio psicoterapico approfondito, strutturato e preliminare a qualsiasi altro trattamento.

A conclusione della declaratoria delle cure attualmente disponibili in Finlandia, le autorità nordiche avvertono che “non vengono eseguiti interventi chirurgici di conferma del genere sui minori^[6]”, segnando in tal modo una profonda cesura con l’approccio disinvolto e interventista di altri paesi, come quello statunitense.

Un’altra parte del documento analizza i RISCHI E BENEFICI delle attuali terapie, al fine di stigmatizzarne i punti critici e di valorizzarne le alternative. Nel richiamare uno studio finlandese effettuato “sul funzionamento e la progressione delle funzioni di sviluppo dell’adolescenza, nonché sui sintomi psichiatrici^[7]”, il documento sottolinea come quest’ultimo abbia rilevato che “durante la terapia ormonale sessuale incrociata, i problemi in queste aree non sono diminuiti^[8]”.  La terapia con ormoni cross-sex, che per molti giovani disforici rappresenta una speranza a cui ricorrere per migliorare la propria situazione di sofferenza, non è ritenuta idonea a produrre i miglioramenti sperati, non risolvendo le problematiche che angosciano il giovane, spesso provocati da altre cause o patologie.  

Se a tale parziale inefficacia si aggiungono gli effetti negativi che la terapia produce sui giovani corpi, ne si deduce che il ricorso alla stessa deve essere oggetto di attentissima valutazione. Il documento ammonisce infatti che “i potenziali rischi della terapia con GnRH includono l’interruzione della mineralizzazione ossea e gli effetti ancora sconosciuti sul sistema nervoso centrale^[9]”. In aggiunta a tali evidenze, il COHERE segnala che “gli effetti della soppressione della pubertà e degli ormoni sessuali incrociati sulla fertilità non sono ancora noti^[10]”, rendendo il quadro clinico all’interno del quale avviene questa somministrazione ormonale, spesso di routine, ancor più incerto e intriso di rischi.

Una sezione particolarmente approfondita delle raccomandazioni è dedicata alla VALUTAZIONE ETICA, laddove l’autorità sanitaria finlandese attesta che qualsiasi proposta di cura non può prescindere dall’elemento etico e dall’analisi delle conseguenze ravvisabili in capo al paziente. 

Il documento raccomanda infatti che “i servizi sanitari devono basarsi su prove solide e riconosciute pratiche terapeutiche e operative^[11]” e afferma che “per quanto riguarda i minori, non esistono cure mediche che possano essere considerate basate sull’evidenza^[12]”. Quanto attestato del COHERE ha natura dirompente, poiché certifica in modo inequivocabile che una parte della comunità scientifica sta consapevolmente applicando a bambini e giovani di tutto il mondo cure non sufficientemente testate e scientificamente inaffidabili. 

A rincarare la dose il documento precisa che “in un giovane i sentimenti personali non devono essere interpretati come la necessità immediata di fare visite mediche specialistiche o trattamenti. Nei casi di bambini e adolescenti, le questioni etiche riguardano il processo naturale dell’adolescenza, lo sviluppo dell’identità e la possibilità che gli interventi medici possano interferire con questo processo^[13]”.

Il suggerimento tende quindi a permettere al bambino e al giovane di affrontare e superare la fase puberale in piena libertà, senza interferenze mediche, essendo proprio tale periodo un’occasione irripetibile di esplorazione interiore, nonché di consolidamento o variazione del proprio sentire.  

A conferma di ciò l’autorità finlandese afferma che “la terapia ormonale (ad esempio, la soppressione puberale) altera il corso dell’identità di genere nello sviluppo; cioè, può consolidare un’identità di genere che altrimenti sarebbe successivamente cambiata in alcuni degli adolescenti trattati^[14]”.

I richiami contenuti nella parte finale di questa sezione del documento fanno riflettere profondamente e devono essere da monito per tutte le autorità sanitarie mondiali, stante la loro chiarezza e linearità. La conclusione che il documento finlandese fa propria non lascia spazio a interpretazioni di sorta: “l’affidabilità degli studi esistenti senza gruppi di controllo è altamente incerta e, a causa di questa incertezza, non si dovrebbero prendere decisioni che possano alterare in modo permanente lo sviluppo mentale e fisico di un minore ancora in fase di maturazione ^[15]”.

I trattamenti medici, nel contesto adolescenziale, quindi, devono essere evitati, in quanto eccessivamente impattanti sullo sviluppo equilibrato della persona. Nel caso di eventuale e limitata adozione è però necessaria la massima chiarezza di informazione verso il paziente, visti i danni e le criticità che lo stesso si troverebbe costretto a subire e sopportare (“i professionisti, da parte loro, ritengono importante sottolineare che si tratta di interventi IRREVERSIBILI, che possono anche avere EFFETTI AVVERSI significativi, sia fisici che mentali^[16]”).

In tale situazione le raccomandazioni ritengono che sia “importante assicurarsi che egli comprenda realisticamente il potenziale dei trattamenti di riassegnazione di genere che sono necessari per alterare le caratteristiche sessuali secondarie, comprendendo che si tratta di un impegno PER TUTTA LA VITA alla terapia medica, che gli effetti sono PERMANENTI e che ci saranno eventuali EFFETTI AVVERSI fisici e psichici a causa dei trattamenti^[17]”.

Tale quadro risulta essere ancor più destabilizzante se si considera come nei ragazzi “Lo sviluppo del cervello continua fino alla prima età adulta, circa 25 anni, e questo influisce anche sulla capacità dei giovani di valutare le conseguenze delle loro decisioni sul proprio futuro per il resto della loro vita^[18]”. Tale circostanza inficia certamente la definitività delle scelte che possono essere intraprese in età inferiore a tale soglia e le espone a rischio di pentimento e desiderio di reversibilità.

Le criticità sollevate dalle autorità finlandesi appaiono in tutta la loro evidenza, se si considera che una sempre più amplia platea di giovani interessati dalla disforia di genere risulta essere affetta anche da altre comorbilità. In tale quadro il documento finlandese evidenzia che “anche una mancanza di riconoscimento dei disturbi psichiatrici in comorbilità comuni tra gli adolescenti con disforia di genere può essere dannosa. Tenuto conto che la riduzione dei sintomi psichiatrici non può essere raggiunta con gli ormoni e gli interventi chirurgici, il disagio provato non è una giustificazione valida per il cambio di genere^[19]”.

Secondo il documento, quindi, l’approccio psicoterapeutico non solo deve essere l’elemento principale di cura, ma deve altresì essere sufficientemente prolungato e adeguatamente approfondito, in modo da poter far emergere e accertare la sussistenza di eventuali altre patologie concomitanti con la disforia. La raccomandazione conclusiva che ne consegue su tale aspetto è che “per i bambini e gli adolescenti, questi fattori sono motivi chiave per rinviare qualsiasi intervento fino all’età adulta^[20]”.

La sezione del documento relativa alle CONCLUSIONI prevede una serie di rigide raccomandazioni. 

La prima rammenta chiaramente che “l’intervento di prima linea per la varianza di genere durante l’infanzia e l’adolescenza è quello del supporto psicosociale e, se necessaria, una terapia esplorativa di genere con trattamento per i disturbi psichiatrici in comorbidità^[21]”.

La seconda raccomandazione ammonisce che l’esperienza clinica ci rivela come “negli adolescenti, i disturbi psichiatrici e le difficoltà di sviluppo possono predisporre un giovane all’insorgenza di disforia di genere^[22]”. Per effetto di ciò la disforia potrebbe rappresentare solo un sintomo del malessere sofferto per effetto di altra patologia e non la causa del disagio. A titolo di esempio il documento rammenta che “i disturbi dello spettro autistico (ASD) sono sovra-rappresentati tra gli adolescenti che soffrono di disforia di genere^[23]”.

Una sottovalutazione di tale aspetto o, peggio, la mancanza di un sistematico accertamento della presenza di patologie concomitanti può produrre danni irreparabili nel giovane, il quale verrebbe trattato medicalmente per la sola disforia, senza indagini e cure relative alle altre comorbilità, probabili cause del suo malessere.

È pertanto molto importante seguire un iter di accertamento diagnostico compatibile con tali evidenze, stabilendo le priorità di cura del paziente, rispetto alle quali la disforia non ha preminenza (così il documento: “Questi giovani dovrebbero ricevere cure per i loro problemi mentali e comportamentali, per i problemi di salute e per la loro salute mentale che deve essere stabile prima della determinazione della loro identità di genere^[24]”).

La terza raccomandazione esordisce declamando una verità ormai ineluttabile, che apre scenari inquietanti in aperto contrasto con le autorità sanitarie di tutti quei paesi che palesano una ostentata e ingiustificata sicumera scientifica: “Alla luce delle evidenze disponibili, la riassegnazione di genere dei minori è una PRATICA SPERIMENTALE^[25]”. Deve quindi essere chiaro (e pazienti e famiglie devono esserne accuratamente informati) che i trattamenti della disforia sui minori rappresentano soluzioni terapeutiche caratterizzate dalla presenza di incognite ben superiori rispetto ad una terapia scientificamente studiata e approvata. 

A causa di ciò l’autorità finlandese raccomanda estrema cautela nell’utilizzo dei trattamenti ormonali e ne consente l’uso solo in casi particolari e stabili (“Basandoci su studi che esaminano l’identità di genere nei minori, gli interventi ormonali possono essere presi in considerazione prima di raggiungere l’età adulta solo nei giovani con identità transgender saldamente stabilite, ma deve essere fatto con molta cautela, e non deve essere iniziato alcun trattamento irreversibile^[26]”).

Il motivo del reiterato richiamo alla cautela traspare in tutta la sua evidenza nella chiosa conclusiva, la quale è drastica e non lascia dubbio ad interpretazioni: “Informazioni sui POTENZIALI DANNI DELLE TERAPIE ORMONALI si stanno accumulando lentamente e non vengono riportate sistematicamente^[27]”.

Da quanto sopra emerge che l’ambito terapeutico della disforia di genere è caratterizzato da eccesso di medicalizzazione e di interventismo, da sottovalutazione dei rischi e poca informazione dei pazienti, nonché da omessa valutazione sistematica dei danni prodotti dalle terapie. Sembra essercene abbastanza per dichiarare una sospensione immediata di qualsiasi trattamento medico sui minori in tale ambito. 

Nel RIEPILOGO FINALE del documento le autorità finlandesi invitano ripetutamente i professionisti del sistema sanitario a svolgere approfondite analisi, particolarmente nelle fasi terapeutiche connesse all’utilizzo di ormoni (“il trattamento soppressivo della pubertà può essere avviato caso per caso dopo un’attenta valutazione e appropriati esami diagnostici^[28]”; “Sulla base di approfondite considerazioni caso per caso, l’avvio di interventi ormonali che alterano il sesso e le caratteristiche può essere preso in considerazione prima che la persona abbia compiuto 18 anni solo se è possibile accertare che l’identità con l’altro sesso è di natura permanente e provoca una grave disforia^[29]”). Da tali accezioni è chiaro come l’ammonimento reiterato alla valutazione “caso per caso” e la limitazione dell’utilizzo “solo” a pazienti con determinate caratteristiche vada in completa contro-tendenza rispetto all’approccio affermativo richiamato in premessa che caratterizza molte realtà, compresa quella italiana.

In ambito finlandese, quindi, il ricorso a trattamenti ultronei rispetto alla mera assistenza e all’indagine psicologica è considerato un’opzione marginale, da valutare caso per caso e a cui ricorrere solo dopo approfondite valutazioni diagnostiche che prendano atto del carattere permanente della disforia e del grave disagio sofferto dal giovane.

A chiosa di quanto sopra le autorità finlandesi ribadiscono nettamente e nuovamente che “i trattamenti chirurgici non fanno parte dei metodi di trattamento per la disforia causata da conflitti di genere in minori^[30]”, giusto per impedire qualsiasi interpretazione estensiva della raccomandazione.  

Da quasi tre anni queste raccomandazioni e linee guida vengono applicate nel territorio finlandese e rappresentano il primo esempio europeo di revisione terapeutica in materia di disforia. 

Il documento del COHERE ha fatto scuola e tali raccomandazioni sono state fatte proprie, talvolta addirittura in modo più stringente, anche da altri paesi pionieri dell’interventismo in materia di disforia, come la Svezia e la Norvegia.

Il trend interpretativo si sta chiaramente invertendo e i paesi nord-europei dimostrano in tal modo quanto una pausa di riflessione sia assolutamente necessaria per implementare e arricchire gli studi scientifici in materia, al fine di garantire in modo adeguato la salute e la protezione dei minori. I principi etici di beneficenza e non maleficenza devono tornare ad essere la guida di qualsiasi terapia medica. Se non sono assolutamente certi i benefici di una cura per il paziente e necessario non nuocere alla sua salute. A maggior ragione se si tratta di un minore.

L’Italia avrà lo stesso desiderio di tutela verso i propri figli?

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^[1] “Recommendation of the Council for Choices in Health Care in Finland“ reperibile in formato PDF al seguente link: https://segm.org/sites/default/files/Finnish_Guidelines_2020_Minors_Unofficial%20Translation.pdf. 

Per la versione in lingua finlandese si veda: https://palveluvalikoima.fi/documents/1237350/22895008/Alaik%C3%A4iset_suositus.pdf/c987a74c-dfac-d82f-2142-684f8ddead64/Alaik%C3%A4iset_suositus.pdf?t=1592317701000

^[2]  “…treatment of gender dysphoria has increased”. L’affermazione è contenuta al punto 1, pagina 4 del documento.

^[3] “Not all patients with gender variance experience significant suffering or functional impairments, and not all seek medical treatment” (punto 1, pagina 4 del documento).

^[4] “Cross-sex identification in childhood, even in extreme cases, generally disappears during puberty” (punto 4, pagina 5 del documento).

^[5] “The first-line treatment for gender dysphoria is psychosocial support and, as necessary, psychotherapy and treatment of possible comorbid psychiatric disorders” (punto 4, pagina 5 del documento).

^[6] “No gender confirmation surgeries are performed on minors” (punto 4, pagina 5 del documento). 

^[7] “A recent Finnish study, published after the completion of this literature review, reported on the effect of initiating cross-sex hormone therapy on functioning, progression of developmental tasks of adolescence, and psychiatric symptoms” (punto 5, pagina 6 del documento). 

^[8] “This study found that during cross-sex hormone therapy, problems in these areas did not decrease” (punto 5, pagina 6 del documento).

^[9] “Potential risks of GnRH therapy include disruption in bone mineralization and the as yet unknown effects on the central nervous system” (punto 5, pagina 6 del documento).

^[10] “The effect of pubertal suppression and cross-sex hormones on fertility is not yet known” (punto 5, pagina 6 del documento).

^[11] “According to the Health Care Act (section 8), healthcare services must be based on evidence and recognized treatment and operational practices” (punto 6, pagina 6 del documento).

^[12] “As far as minors are concerned, there are no medical treatment that can be considered evidence-based” (punto 6, pagina 6 del documento).

^[13] “A young person’s feelings should not be interpreted as immediately requiring specialized medical examinations or treatments. In cases of children and adolescents, ethical issues are concerned with the natural process of adolescent identity development, and the possibility that medical interventions may interfere with this process” (punto 6, pagina 7 del documento).

^[14] “It has been suggested that hormone therapy (e.g., pubertal suppression) alters the course of gender identity development; i.e., it may consolidate a gender identity that would have otherwise changed in some of the treated adolescents” (punto 6, pagina 7 del documento).

^[15] “The reliability of the existing studies with no control groups is highly uncertain, and because of this uncertainty, no decisions should be made that can permanently alter a still-maturing minor’s mental and physical development” (punto 6, pagina 7 del documento).

^[16] “Professionals, for their part, consider it important to ensure that irreversible interventions, which may also have significant adverse effects, both physical and mental…” (punto 6, pagina 7 del documento).

^[17] “In a situation where a minor’s identification with the opposite sex causes longterm and severe dysphoria, it is important to make sure that he/she understands the realistic potential of gender reassignment treatments to alter secondary sex characteristics, the reality of a lifelong commitment to medical therapy, the permanence of the effects, and the possible physical and mental adverse effects of the treatments” (punto 6, pagina 7 del documento).

^[18] “Brain development continues until early adulthood – about age 25, which also affects young people’s ability to assess the consequences of their decisions on their own future selves for rest of their lives” (punto 6, pagina 7 del documento).

^[19] “A lack of recognition of comorbid psychiatric disorders common among gender-dysphoric adolescents can also be detrimental.Since reduction of psychiatric symptoms cannot be achieved with hormonal and surgical interventions, it is not a valid justification for gender reassignment” (punto 6, pagina 7 del documento). 

^[20] “For children and adolescents, these factors are key reasons for postponing any interventions until adulthood” (punto 6, pagina 7 del documento).

^[21] “The first-line intervention for gender variance during childhood and adolescent years is psychosocial support and, as necessary, gender-explorative therapy and treatment for comorbid psychiatric disorders” (punto 7, pagina 8 del documento).

^[22] “In adolescents, psychiatric disorders and developmental difficulties may predispose a young person to the onset of gender dysphoria” (punto 7, pagina 8 del documento).

^[23] “Clinical experience reveals that autistic spectrum disorders (ASD) are overrepresented among adolescents suffering from gender dysphoria” (punto 7, pagina 8 del documento).

^[24] “These young people should receive treatment for their mental and behavioral health issues, and their mental health must be stable prior to the determination of their gender identity” (punto 7, pagina 8 del documento).

^[25] “In light of available evidence, gender reassignment of minors is an experimental practice” (punto 7, pagina 8 del documento).

^[26]  “Based on studies examining gender identity in minors, hormonal interventions may be considered before reaching adulthood in those with firmly established transgender identities, but it must be done with a great deal of caution, and no irreversible treatment should be initiated” (punto 7, pagina 8 del documento).

^[27]  “Information about the potential harms of hormone therapies is accumulating slowly and is not systematically reported” (punto 7, pagina 8 del documento).

^[28] “Based on these assessments, puberty suppression treatment may be initiated on a case-by-case basis after careful consideration and appropriate diagnostic examinations” (punto 8, pagina 9 del documento). 

^[29] “Based on thorough, case-by-case consideration, the initiation of hormonal interventions that alter sex characteristics may be considered before the person is 18 years of age only if it can be ascertained that their identity as the other sex is of a permanent nature and causes severe dysphoria” (punto 8, pagina 9 del documento).

^[30] “Surgical treatments are not part of the treatment methods for dysphoria caused by gender-related conflicts in minors” (punto 8, pagina 10 del documento).