Dopo aver esaminato i casi della Finlandia^[1] e dell’Inghilterra^[2], che hanno rivisto in modo critico e stringente le precedenti linee guida basate sul protocollo olandese degli anni 90^[3], analizziamo ora quanto accaduto in Svezia.

Il paese nordico è stato uno dei primi ad abbracciare i dettami del cosiddetto approccio affermativo in ambito di trattamento della disforia di genere e per tale motivo ha maturato una consolidata esperienza in materia.

Ora, a distanza di sette anni dall’emanazione delle ultime linee guida, ha ritenuto opportuno rivedere in senso restrittivo la propria posizione sul trattamento della disforia di genere. Per farlo ha analizzato nel dettaglio il rapporto fra benefici presunti e rischi reali e ha ricondotto l’esame dei casi clinici all’interno di un ambito prettamente scientifico, al fine di liberare il fenomeno da eventuali condizionamenti di matrice ideologica e di tutelare nel modo più corretto e sicuro i giovani pazienti.

A partire dall’anno 2022 il National Board of Health and Welfare (NBHW), l’autorità nazionale centrale per i servizi sociali e sanitari, ha quindi pubblicato due revisioni profonde delle precedenti linee guida emanate nel 2015^[4].

1. Revisione pubblicata il 22 marzo 2022 – “Cura dei bambini e adolescenti con disforia di genere – Riepilogo^[5]”  

Fin dal commento introduttivo l’NBHW esplicita chiaramente la propria posizione, precisando che “le raccomandazioni aggiornate per la soppressione della pubertà con GnRH-analoghi e il trattamento ormonale di conferma del genere sono diventate più restrittive rispetto al 2015^[6]”.

Nella sezione prodromica all’illustrazione delle ragioni del cambiamento, l’autorità sanitaria svedese impartisce una disposizione precisa e inequivocabile: “Le nuove raccomandazioni prevedono che a una percentuale maggiore rispetto al passato, tra gli adolescenti con incongruenza di genere indirizzati alla valutazione diagnostica della disforia di genere, dovranno essere offerte cure diverse dai trattamenti ormonali^[7]”.

Tale decisione, che segna una cesura profonda rispetto alla prassi adottata in precedenza, è giustificata dal fatto che “per gli adolescenti con incongruenza di genere l’NBHW ritiene che i rischi del trattamento di soppressione della pubertà con GnRH-analoghi e quelli del trattamento ormonale di conferma del genere siano attualmente superiori ai benefici e che tali trattamenti debbano essere offerti solo in casi eccezionali^[8]”.

La motivazione di tale allarme e del conseguente pregnante invito a desistere dal ricorso a tali forme di trattamento è da ricondurre non solo alla constatata presenza di rischi in misura superiore ai benefici, ma anche al pericolo connesso ad una potenziale esposizione dei pazienti a danni irreversibili. 

Si osservi che l’asserzione utilizzata dall’NBHW non si limita a scoraggiare il ricorso ai trattamenti ormonali, ma tende a limitarne al minimo il campo di applicazione, richiamando in proposito il concetto di “caso eccezionale” come condizione necessaria per l’adozione. 

In ambito medico tale nozione prevede infatti la possibilità di ricorrere ai farmaci gravati da tale limitazione, esclusivamente al ricorrere di una duplice circostanza: la prima prevede che il farmaco sia somministrato nell’indefettibile necessità di proteggere la salute del singolo paziente, mentre la seconda prevede che ciò sia consentito in assenza di valide alternative terapeutiche.

È quindi chiaro che nell’intento esplicitato dall’NBHW i trattamenti ormonali devono rappresentare l’ultima ratio di un percorso di cura della disforia, il quale deve invece essere strutturato principalmente attraverso altri canali terapeutici, certamente meno invasivi per i giovani pazienti. Il dettame è chiaro: finché una terapia alternativa valida esiste, come può esserlo la psicoterapia, questa deve essere perseguita fino a che non ne sia provata l’inefficacia. 

Le ragioni alla base di tale severità di giudizio e della sostanziale proibizione del ricorso agli ormoni, se non nei casi eccezionali, sono esplicitate chiaramente nel documento sanitario svedese e ricondotti a tre fattori principali:

1. “la continua mancanza di prove scientifiche affidabili sull’efficacia e la sicurezza di entrambi i trattamenti, 
2. le nuove conoscenze sul fatto che la de-transizione si verifica tra i giovani adulti, 
3. l’incertezza che deriva dall’aumento, ancora inspiegabile, del numero di persone in cerca di cure, un aumento particolarmente elevato tra gli adolescenti registrati come femmine alla nascita^[9]”.

A supporto delle proprie argomentazioni il documento in trattazione richiama una revisione sistematica pubblicata nel 2022 dalla “Swedish Agency for Health Technology Assessment and Assessment of Social Services”, la quale mostra che lo stato delle conoscenze sulle conseguenze dei trattamenti ormonali è rimasto in gran parte immutato rispetto al 2015: “mancano ancora studi di alta qualità, come gli RCT, e le prove di efficacia e sicurezza del trattamento sono ancora insufficienti per tutti gli esiti riportati^[10]”.

In aggiunta a ciò c’è un ulteriore aspetto che merita di essere considerato e approfondito: quello relativo al fenomeno del cosiddetto “ripensamento”. Ad oggi, infatti, “non è possibile determinare quanto sia frequente che gli adolescenti che si sottopongono a un trattamento di conferma del genere cambino successivamente la percezione della propria identità di genere o interrompano il trattamento in corso^[11]”. In merito a tale aspetto il documento evidenzia come attualmente esista una significativa differenza tra le odierne conoscenze e quelle detenute nel 2015, in virtù del fatto che “la ricorrenza della de-transizione tra i giovani adulti è ormai documentata^[12]”. Tale presa d’atto confuta di fatto l’orientamento finora prevalente, e spesso prevaricante, che tende a ritenere infinitamente esigue le possibilità di un pentimento successivo alla transizione o in corso di trattamento. Così evidentemente non è, per cui l’NBHW, alla luce di tale nuova evidenza, ritiene indispensabile ridurre al minimo il rischio per i giovani affetti da incongruenza di genere, disponendo che “che i criteri per l’offerta di ormoni GnRH-analoghi e di ormoni per l’affermazione di genere debbano essere più aderenti a quelli utilizzati nel protocollo olandese^[13]”. 

Il protocollo dei Paesi Bassi, utilizzato in tutto il mondo come modello di base terapeutica, è risalente agli anni ’90 ed è il frutto di uno studio effettuato su una platea di pazienti diametralmente disomogenea rispetto ai casi che si stanno attualmente prospettando. La quasi generalità dei ragazzi e bambini studiati all’epoca era infatti composto da individui di sesso maschile alla nascita, che hanno manifestato il disagio disforico fin dalla prima infanzia, mentre attualmente la coorte di pazienti è per la prevalenza composto da giovani adolescenti, femmine alla nascita, che hanno manifestato la disforia durante l’adolescenza.

In ragione di ciò l’autorità svedese ha deciso cautamente di consentire l’utilizzo delle tecniche di cura di cui al protocollo olandese ai soli casi oggetto di studio del predetto protocollo, rendendo possibile la terapia ormonale esclusivamente in presenza dei seguenti parametri: “un’insorgenza precoce (infanzia) dell’incongruenza di genere, la persistenza dell’incongruenza di genere fino alla pubertà e una marcata tensione psicologica in risposta allo sviluppo puberale, sono tra i criteri raccomandati^[14]… Un altro criterio previsto dal protocollo olandese è che il bambino abbia avuto un’identità di genere binaria (“cross-gender”) fin dall’infanzia^[15]”.

A seguito del processo di revisione è infatti emerso che “l’esperienza clinica e la documentazione sul trattamento ormonale e di soppressione della pubertà sono carenti per i giovani con identità di genere non binaria e sono limitati per gli adulti^[16]”.

Stante quanto sopra l’NBHW “ritiene che il trattamento con gli analoghi del GnRH e con gli ormoni sessuali per i giovani debba essere fornito in un contesto di ricerca^[17]”.

La conclusione della disamina di cui sopra ribadisce nuovamente il concetto espresso più volte in precedenza e cioè che “in attesa di uno studio di ricerca, la NBHW ritiene che il trattamento con GnRH-analoghi e ormoni sessuali possa essere somministrato in casi eccezionali, in conformità con le raccomandazioni e i criteri aggiornati descritte nelle linee guida^[18]”.

La disposizione è chiara e inequivocabile.

2. Revisione pubblicata il 11 gennaio 2023 – “Cura dei bambini e adolescenti con disforia di genere – Riepilogo delle linee guida nazionali – Dicembre 2022^[19]”  

A seguito della prima revisione, l’NBHW ha licenziato le linee guida definitive, replicando sostanzialmente le raccomandazioni pubblicate nel marzo 2022 ed esplicitando in modo più approfondito alcune analisi.

In prima battuta il documento si rivolge ai decisori e richiama quanto rilevato dall’Agenzia svedese per la valutazione delle tecnologie sanitarie e dei servizi sociali (SBU), la quale ritiene “che le prove scientifiche esistenti siano insufficienti per valutare gli effetti della terapia ormonale per la soppressione della pubertà e per l’affermazione del genere sulla disforia di genere sulla salute psicosociale e sulla qualità di vita degli adolescenti con disforia di genere^[20]”. 

In tale quadro di acclarata incertezza, l’NBHW reputa che “le lacune nella conoscenza debbano essere colmate” e raccomanda “che questi trattamenti siano forniti nel contesto della ricerca^[21]”.   

L’autorità svedese poi, nell’apposita sezione denominata “Cautela nell’uso di trattamento ormonali e chirurgici”, ribadisce che “attualmente i rischi dei bloccanti della pubertà e dei trattamenti per l’affermazione del genere sono probabilmente superiori ai benefici attesi da questi trattamenti^[22]”, per cui raccomanda che “il trattamento con analoghi del GnRH, gli ormoni di conferma del sesso e la mastectomia siano somministrati in casi eccezionali^[23]”.

La motivazione che sottende tale rigidità è quella che dovrebbe animare tutte le massime autorità sanitarie del globo e cioè che “l’assistenza medica deve essere fornita sulla base di prove scientifiche e di esperienze comprovate e secondo il principio di fare del bene e del non danneggiare^[24]”.

Proprio in virtù di tale principio etico “il National Board of Health and Welfare, nel rivedere le proprie raccomandazioni, ha tenuto conto del fatto che l’efficacia e la sicurezza, nonché i benefici e i rischi dei trattamenti non sono provati”. 

Tale situazione incide in modo più significativo rispetto al passato e pone legittimi dubbi sulle corrette terapie da adottare con riguardo ai giovani pazienti affetti da disforia, in quanto “tre fattori sono intervenuti a spostare l’equilibrio tra benefici e rischi in direzione negativa: 

1. “L’incertezza derivante dalla mancanza di chiarezza sulle cause relative al fatto che il numero di persone affette da diagnosi di disforia di genere ha continuato a crescere dalla pubblicazione delle linee guida nel 2015, in particolare nella fascia di età 13-17 e soprattutto tra le persone il cui sesso registrato a la nascita è femminile”.
2. La frequenza documentata tra i giovani adulti di casi di de-transizione medica, che è il processo mediante il quale una persona interrompe per qualsiasi motivo il trattamento medico di affermazione del genere o cerca di invertire gli effetti medici del trattamento completato di affermazione del genere. Secondo la SBU (Agenzia svedese per la valutazione delle tecnologie sanitarie e la valutazione dei servizi sociali) non è possibile valutare quanto spesso i giovani cambino in seguito la percezione della propria identità di genere o interrompano un trattamento di affermazione del genere.
3. La conoscenza basata sull’esperienza dei partecipanti è meno uniforme rispetto al 2015^[25]”.

Qualora si intendesse sopprimere la pubertà di un adolescente situato nella fase 3 della scala di Tanner oppure trattarlo con la terapia ormonale per l’affermazione del genere, “il National Board of Health and Welfare raccomanda che siano rispettati i criteri” richiesti per il ricorso a tali terapie, così come “documentato e monitorato nell’ambito del “protocollo olandese“. I criteri richiedono l’esistenza dell’incongruenza fin dall’infanzia, la stabilità dell’identità di genere nel tempo, un chiaro disagio causato dall’inizio della pubertà e l’assenza di fattori che complicano la valutazione diagnostica^[26]”.

Tale indicazione, ribadita anche nelle linee guida conclusive, contrasta quindi apertamente con la prassi seguita in altri paesi di trattare con terapia ormonale i molti giovani affetti dalla cosiddetta disforia di genere ad insorgenza rapida (ROGD), i quali manifestano i primi sintomi disforici solo nell’adolescenza, senza aver mai provato disagi nella prima infanzia e senza che la persistenza di tale sentimento disforico sia stato messo alla prova dall’incedere del tempo e dai mutamenti fisici e psichici che caratterizzano la fase dello sviluppo adolescenziale.

Per l’autorità svedese la stabilità del disagio e l’insorgenza nella prima infanzia sono quindi i requisiti indispensabili per l’attuazione della terapia ormonale, senza i quali il trattamento in Svezia non può essere adottato. Se a questo si aggiunge che attualmente la platea dei nuovi ragazzi disforici è massicciamente composta da giovani nate femmine, si può agevolmente rilevare come la distanza dell’approccio affermativo odierno sia marcatamente disallineato rispetto ai dettami del protocollo olandese, atteso che tale studio è stato basato principalmente su una coorte di giovani composta da maschi alla nascita.

In aggiunta a ciò, il documento rileva come “l’esperienza documentata con il protocollo olandese comprenda solo adolescenti con identità di genere binaria, per cui tra i partecipanti manca l’esperienza clinica con la terapia ormonale per la soppressione della pubertà e l’affermazione del genere per gli adolescenti con identità di genere non binaria^[27]”.

Il quadro che emerge e che la massima autorità sanitaria svedese stigmatizza apertamente non può non suscitare perplessità: la terapia ormonale viene attualmente somministrata in alcuni paesi a giovani, nate femmine, che hanno manifestato la disforia di genere solamente nell’adolescenza, sulla base di un protocollo olandese che ha studiato quasi esclusivamente giovani, nati maschi, e che raccomanda la terapia ormonale a coloro che hanno manifestato la disforia nella prima infanzia e che l’hanno consolidata nel tempo, resistendo ai mutamenti adolescenziali. Il tutto in un contesto in cui i rischi sono superiori ai benefici e riferito ad una platea di pazienti che per la giovane età difficilmente possono prestare un consenso informato ai trattamenti invasivi loro somministrati.

A completamento di tale precisa analisi, l’NHSW fornisce le raccomandazioni conclusive ai servizi sanitari che si occupano del trattamento della disforia di genere.

La prima consiste nell’obbligo di “offrire un supporto psicosociale per l’esplorazione incondizionata dell’identità genetica durante la valutazione diagnostica. Come nel 2015, il National Board of Health and Welfare sottolinea l’esplorazione come prerequisito per un’assistenza buona e sicura^[28]”. E’ chiaro che un supporto finalizzato ad una esplorazione incondizionata dell’identità di genere non può ridursi ad effettuare una manciata di sedute finalizzate esclusivamente ad un rapido ottenimento per il paziente del certificato attestante la diagnosi di disforia di genere, come troppo spesso accade altrove.  

La seconda raccomandazione invita a “cercare sistematicamente i segni del disturbo dello spettro autistico(ASD) e dell’ADHD/ADD prima o nella fase iniziale della valutazione. In caso di segni di ASD, deve essere avviata una valutazione neuropsichiatrica^[29]”.

Tale invito rappresenta un passo avanti verso un approccio maggiormente scientifico e meno ideologico. La ricerca sistematica delle eventuali concause presenti in tale disagio risponde alla necessità di curare preliminarmente le altre comorbilità che affliggono nel giovane e di permettere a quest’ultimo una più consapevole decodificazione del proprio sentire.

La conclusione delle linee guida inquadra con chiarezza l’ampiezza del campo di intervento all’interno del quale i sanitari sono invitati a muoversi in presenza di giovani affetti da disforia di genere: “Le raccomandazioni del National Board of Health and Welfare rimangono quelle precedenti, ovvero che il sistema sanitario dovrebbe offrire le seguenti misure agli adolescenti con disforia di genere:

• Consulenza e trattamento sessuologico

• Conservazione della fertilità

• Trattamento della voce e della comunicazione

• Depilazione

I benefici attesi per i pazienti da tali misure sono considerati elevati e i rischi relativamente bassi. È importante che queste misure siano documentate anche per il follow-up quando vengono adottate, per consentire una conoscenza più approfondita e completa del gruppo di pazienti e dell’assistenza^[30]”.

Trattamenti ormonali e terapia chirurgica, come si può notare, non sono raccomandati, essendo attivabili, come anzidetto, solamente in casi eccezionali e all’interno dei limiti imposti dal protocollo olandese.

Le uniche terapie ritenute idonee al trattamento della disforia sono quelle caratterizzate da benefici elevati e minimi rischi. 

Una vera e propria cesura rispetto all’approccio affermativo.  

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^[1] Per visualizzare la panoramica sull’approccio finlandese si veda nel sito di GenerAzioneD il seguente link: https://www.generazioned.org/il-trattamento-della-disforia-di-genere-lesempio-della-finlandia/?fbclid=IwAR2_01r1gWJoews-mxFWldZDgGZY6t5MKiSFXCEgb_0J_5Ps_h9WIfEJdaE

^[2] Per visualizzare l’elaborato sulla situazione inglese si veda nel sito di GenerAzioneD il seguente link: https://www.generazioned.org/anche-linghilterra-rivede-il-proprio-approccio-alla-disforia-di-genere/

^[3] Per un riepilogo sulla situazione in Italia e in Europa e per chiarimenti sul protocollo olandese si veda nel sito di GenerAzioneD: https://www.generazioned.org/cosa-dice-la-scienza-sul-trattamento-della-disforia-di-genere-facciamo-il-punto-della-situazione-italiana-e-internazionale/

^[4] “The National Board of Health and Welfare (NBHW) has been commissioned by the Swedish government to update the national guidelines on care of children and adolescents with gender dysphoria, first published in 2015” (pagina 2 del documento, sezione “Summary”).

^[5] Il document “Care of children and adolescents with gender dysphoria“ è reperibile al seguente link:         https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/kunskapsstod/2022-3-7799.pdf

^[6] “The summary that follows and the introductory chapter describe that the updated recommendations for puberty suppression with GnRH-analogues and gender-affirming hormonal treatment have become more restrictive compared to 2015, and the reasons that they have changed” (pagina 2 del documento, sezione “Introductory comment”).

^[7] “The new recommendations entail that a larger proportion than before, among adolescents with gender incongruence referred for diagnostic assessment of gender dysphoria, will need to be offered other care than hormonal treatments” (pagine 2 e 3 del documento, sezione “Introductory comment”).

^[8] “For adolescents with gender incongruence, the NBHW deems that the risks of puberty suppressing treatment with GnRH-analogues and gender-affirming hormonal treatment currently outweigh the possible benefits, and that the treatments should be offered only in exceptional cases” (pagina 3 del documento, sezione “Recommendations and criteria for hormonal treatment”).

^[9] “This judgement is based mainly on three factors: the continued lack of reliable scientific evidence concerning the efficacy and the safety of both treatments, the new knowledge that detransition occurs among young adults, and the uncertainty that follows from the yet unexplained increase in the number of care seekers, an increase particularly large among adolescents registered as females at birth” (pagina 3 del documento, sezione “Recommendations and criteria for hormonal treatment”).

^[10]  “High quality trials such as RCTs are still lacking and the evidence on treatment efficacy and safety is still insufficient and inconclusive for all reported outcomes” (pagina 3 del documento, sezione “Recommendations and criteria for hormonal treatment”).

^[11]  “Further, it is not possible to determine how common it is for adolescents who undergo gender-affirming treatment to later change their perception of their gender identity or interrupt an ongoing treatment” (pagina 3 del documento, sezione “Recommendations and criteria for hormonal treatment”).

^[12] “An important difference compared to 2015 however, is that the occurrence of detransition among young adults is now documented, meaning that the uncertain evidence that indicates a low prevalence of treatment interruptions or any aspects of regret is no longer unchallenged” (pagine 3 e 4 del documento, sezione “Recommendations and criteria for hormonal treatment”).

^[13] “To minimize the risk that a young person with gender incongruence later will regret a gender-affirming treatment, the NBHW deems that the criteria for offering GnRH-analogue and gender-affirming hormones should link more closely to those used in the Dutch protocol, where the duration of gender incongruence over time is emphasized” (pagina 4 del documento, sezione “Recommendations and criteria for hormonal treatment”).

^[14] “Accordingly, an early (childhood) onset of gender incongruence, persistence of gender incongruence until puberty and a marked psychological strain in response to pubertal development is among the recommended criteria” (pagina 4 del documento, sezione “Recommendations and criteria for hormonal treatment”).

^[15] “Another criterion within the Dutch protocol is that the child has had a binary (“cross-gender”) gender identity since childhood” (pagina 4 del documento, sezione “Recommendations and criteria for hormonal treatment”).

^[16] “It has emerged during the review process, that the clinical experience and documentation of puberty-suppressing and hormonal treatment for young people with non-binary gender identity is lacking and also that it is limited for adults” (pagina 5 del documento, sezione “Recommendations and criteria for hormonal treatment”).

^[17] “To ensure that new knowledge is gathered, the NBHW further deems that treatment with GnRH-analogues and sex hormones for young people should be provided within a research context, which does not necessarily imply the use of randomized controlled trials (RCTs)” (pagina 4 del documento, sezione “Recommendations and criteria for hormonal treatment”).   

^[18] “Until a research study is in place, the NBHW deems that treatment with GnRH-analogues and sex hormones may be given in exceptional cases, in accordance with the updated recommendations and criteria described in the guidelines” (pagina 4 del documento, sezione “Recommendations and criteria for hormonal treatment”).   

^[19] Il documento “Care of children and adolescents with gender dysphoria – Summary of national guidelines – December 2022“ è reperibile al seguente link: https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/kunskapsstod/2022-3-7799.pdf

^[20] “The Swedish Agency for Health Technology Assessment and Assessment of Social Services (SBU) concludes that existing scientific evidence is insufficient for assessing the effects of puberty suppressing and gender-affirming hormone therapy on gender dysphoria, psychosocial health and quality of life of adolescents with gender dysphoria” (pagina 3 del documento, sezione “For decision-makers”).   

^[21] “Knowledge gaps need to be addressed and the National Board of Health and Welfare recommends that these treatments be provided in the context of research” (pagina 3 del documento, sezione “For decision-makers”).   

^[22] “At group level (i.e. for the group of adolescents with gender dysphoria, as a whole), the National Board of Health and Welfare currently assesses that the risks of puberty blockers and gender-affirming treatment are likely to outweigh the expected benefits of these treatments” (pagina 3 del documento, sezione “Caution in the use of hormonal and surgical treatment”).    

^[23] “Treatment with GnRH analogues, gender-affirming hormones, and mastectomy can be administered in exceptional cases” (pagina 3 del documento, sezione “Caution in the use of hormonal and surgical treatment”).    

^[24] “Care must be provided on the basis of scientific evidence and proven experience and according to the principle of doing good and not harm” (pagina 3 del documento, sezione “Caution in the use of hormonal and surgical treatment”).    

^[25] “…three factors have shifted the balance between benefit and risk in a negative direction: 

• The uncertainty resulting from the lack of clarity about the causes, that the number of people diagnosed with gender dysphoria has continued to rise since the publication of the guidelines in 2015, particularly in the 13 to 17 age group and especially among people whose registered sex at birth is female.

• The documented prevalence among young adults of medical detransition, which is the process by which a person discontinues gender-affirming medical treatment for any reason or seeks to reverse the medical effects of completed gender-affirming treatment. According to the SBU, it is not possible to assess how common it is for young people to later change their perception of their gender identity or to discontinue a gender-affirming treatment. 

• The experience-based knowledge of participating experts is less uniform than it was in 2015” (pagine 3 e 4 del documento, sezione “Caution in the use of hormonal and surgical treatment”).    

^[26] “To guide the decision on puberty-suppressing treatment for an adolescent in Tanner Stage 3 and for gender-affirming hormone therapy, the National Board of Health and Welfare recommends the criteria whose use has been documented and monitored within the framework of the “Dutch protocol” [5-7]. The criteria include the existence of the incongruence since childhood, the stability of gender identity over time, clear distress caused by the onset of puberty, and the absence of factors that complicate the diagnostic assessment” (pagina 4 del documento, sezione “Decisions on treatment in an individual case”).  

^[27] “The documented experience with the Dutch protocol includes only adolescents with binary gender identity, and among participating experts there is a lack of clinical experience with puberty-suppressing and gender-affirming hormone therapy for adolescents with non-binary gender identity” (pagina 4 del documento, sezione “Decisions on treatment in an individual case”).  

^[28] “Offer psychosocial support for unconditional exploration of gender identity during the diagnostic assessment. As in 2015, the National Board of Health and Welfare emphasises exploration as a prerequisite for good and safe care” (pagina 5 del documento, sezione “Other recommendations”). 

^[29] “Systematically search for signs of autism spectrum disorder (ASD) and ADHD/ADD before, or at an early stage of the assessment. In case of signs of ASD, neuropsychiatric assessment should be initiated” (pagina 5 del documento, sezione “Other recommendations”).

^[30] “The recommendations of the National Board of Health and Welfare remain as before, that the health care system should offer the following measures to adolescents with gender dysphoria: 

• Sexology counselling and treatment

• Fertility preservation 

• Voice and communication treatment 

• Hair removal 

The expected benefit to patients of the measures are considered high and the risks comparatively low. It is important that these measures are also documented for follow-up when they are offered, in order to enable increased and comprehensive knowledge regarding the patient group and care” (pagina 5 del documento, sezione “Other recommendations”).