La disforia di genere è un tema molto attuale e discusso, soprattutto visto l’aumento sostanziale dei giovanissimi che si rivolgono a medici e psicologi per ricevere aiuto. Grazie all’esperienza diretta maturata dal nostro gruppo di genitori, e alle traduzioni e alle indagini effettuate da membri della nostra associazione, siamo in grado di proporre un prospetto aggiornato che riassume l’attuale situazione nel nostro paese e nel panorama occidentale. 

La nuova coorte di pazienti con disforia di genere

Una parte preponderante degli attuali casi di disforia di genere riguarda sempre più giovanissimi (in misura preponderante ragazze) che, in un’età compresa tra i 14 e i 18 anni, si sono dichiarati improvvisamente trans, subito dopo o durante il lock-down; il fenomeno è nuovo, rispetto ai cluster precedenti di pazienti con disforia, e si sta palesando in tale forma in tutto il mondo occidentale.

Le linee guida “italiane” sul trattamento della disforia di genere

Le linee guida adottate in Italia si rifanno al protocollo olandese (di cui parleremo successivamente) e per i minori prevedono una valutazione psicoanalitica di almeno 6 mesi, che in tutta Italia – dato anche l’aumento della domanda – si traduce di fatto in una seduta al mese, per un totale di 6 sedute. Si tratta di un intervento di tipo “affermativo”, più che esplorativo.  Le indicazioni raccolte dai genitori presso tali centri medici sono tutte concordi nel riferire che la terapia non ha l’intento di esplorare il disagio del giovane e portarne alla luce le cause, bensì di accompagnarlo nel percorso di affermazione del nuovo genere, confermando la sua percezione e auto-diagnosi. Dopo tale “rapida” valutazione al/la ragazza/o viene rilasciato un certificato di conclamata disforia di genere, con il quale, dopo una semplice visita endocrinologica, può accedere alla terapia per il blocco della pubertà o direttamente agli ormoni cross-sex che il paziente dovrà assumere per tutta la vita.

La conclusione del percorso di transizione prevede per le femmine l’asportazione chirurgica di mammelle e utero, e per la generalità dei ragazzi maschi e femmine l’eventuale intervento sui genitali per la ricostruzione chirurgica di pene/vagina con tessuti provenienti da altre parti del corpo.

Considerazioni sul trattamento della disforia di genere nei minori in Italia

Il parere di un gran numero di genitori, che hanno affidato i propri figli ai centri per la disforia di genere, è che il percorso terapeutico attuale offerto dalle strutture sanitarie italiane, pubbliche e private, sia esageratamente semplificato e immotivatamente rapido, oltre che strutturalmente superficiale. Lo scenario che si sta concretizzando a livello mondiale è sempre più preoccupante. Sulla pelle delle persone con disforia di genere si sta sviluppando un business incredibilmente florido, in quanto coloro che effettuano la transizione diventano pazienti endocrinologici a vita e vengono incoraggiati a ricorrere a una serie infinita di interventi chirurgici per attuare la femminilizzazione/mascolinizzazione del loro aspetto, divenendo sterili ed essendo conseguentemente costretti a ricorrere a tecniche di riproduzione assistita. La discussione su  questo tema a livello scientifico è fortemente limitata e spesso ostacolata, in quanto l’argomento viene puntualmente ricondotto ad una questione di diritti e di libera affermazione della persona, quando invece dovrebbe riguardare gli aspetti prettamente scientifici della questione, come l’adeguatezza degli approcci terapeutici, la sicurezza e la congruità dei trattamenti, le loro eventuali conseguenze negative a breve e lungo termine, l’eventuale eccesso di medicalizzazione, il rapporto tra benefici e rischi, l’esistenza di cure alternative alla terapia ormonale e chirurgica, la reale informazione del paziente sugli effetti dei trattamenti e soprattutto la giustificazione della procedura affermativa in base a studi scientifici rigorosi che ne devono garantire la legittimità.

L’assenza totale di dibattito conviene a chi trae guadagno da tale percorso medico, permettendo il proliferare di tali pratiche sempre più disinvolte, a discapito dei soggetti più fragili della vicenda: i nostri figli e tutte le persone che soffrono di disforia di genere.

Il trattamento della disforia di genere negli altri paesi

In USA, dove la polarizzazione ideologica è estremizzata, molti Stati hanno semplificato al massimo le procedure di accesso alla transizione sessuale, per cui spesso non occorrono nemmeno i 6 mesi di valutazione psicologica.

In Europa, i paesi precursori nella transizione dei minori sono stati inizialmente il Regno Unito e i paesi nordici, dove per anni i minori con disforia di genere sono stati indirizzati con troppa facilità verso la terapia ormonale e la mutilazione di parti sane del corpo per compensare un disagio psicologico, attuando l’unico protocollo allora esistente in tale ambito, ovvero quello olandese del 1997.

Negli ultimi anni in Europa qualcosa sta cambiando: 

• nel 2020, in Finlandia, il COHERE (Council for Choices in Health Care in Finland)^[1] ha proibito gli interventi chirurgici sui minori^[2], consentendo l’utilizzo di ormoni in pazienti minorenni solo in casi eccezionali (quelli indicati dal protocollo olandese). Ha inoltre individuato come linea primaria di intervento il supporto psicosociale e, se necessario, la psicoterapia, ribadendo che “alla luce delle evidenze disponibili, la rassegnazione di genere dei minori è una pratica sperimentale^[3]”. Secondo le raccomandazioni, poichè “la riduzione dei sintomi psichiatrici non può essere raggiunta con gli ormoni e gli interventi chirurgici, il disagio provato non è una giustificazione valida per il cambio di genere^[4]”. In ragione di ciò e del fatto che la personalità giovanile è costantemente in via di sviluppo, “per i bambini e gli adolescenti questi fattori sono motivi chiave per rinviare qualsiasi intervento fino all’età adulta^[5]”.
• Nel febbraio 2022, in Francia, l’Acadèmie Nationale de Mèdecine^[6] ha rilevato la natura epidemica dei casi di identificazione transgender, individuando nell’influenza “dei social network, nel bisogno di accettabilità sociale e nell’esempio nell’entourage”, le cause della “comparsa di ulteriori casi, o cluster di casi, nelle immediate vicinanze^[7]” del soggetto disforico. Vista inoltre la difficoltà di “distinguere i casi di disforia strutturale da disforia adolescenziale transitoria”^[8], ha raccomandato “un sostegno psicologico il più possibilmente prolungato^[9]” e di procedere con una “attenta decisione” sugli eventuali trattamenti, solo “in caso di persistenza del desiderio di transizione^[10]”. Occorre infatti “prestare una grande cautela medica, vista la vulnerabilità, soprattutto psicologica di questa popolazione e i numerosi effetti avversi, anche gravi complicazioni, che possono causare alcune delle terapie disponibili^[11]”, esistendo in base alle conoscenze odierne un “reale rischio di sopravalutazione diagnostica^[12]”.
• Nel marzo 2022, in Svezia, The National Board of Health and Welfare^[13] ha rivisto le proprie linee guida, impartendo raccomandazioni aggiornate e “più restrittive^[14]” rispetto a quelle impartite nel 2015. Le nuove raccomandazioni comportano che ad una sempre maggior quantità di adolescenti “debbano essere offerte cure diverse dai trattamenti ormonali^[15]”. Ciò in quanto i rischi della terapia ormonale e della soppressione della pubertà “superano i possibili benefici^[16]”. L’offerta di ormoni deve pertanto essere limitata ai soli “casi eccezionali^[17]” previsti dal protocollo olandese, vista “la continua mancanza di prove scientifiche attendibili^[18]” e sicuramente fino a quando “una ricerca non sia sperimentata^[19]”. Nel gennaio 2023 le linee guida svedesi^[20]sono state ulteriormente modificate in senso restrittivo, vista la presa d’atto di un inspiegabile aumento di femmine disforiche dai 13 ai 17 anni^[21] che si dichiarano improvvisamente maschi (la cosiddetta disforia di genere ad insorgenza rapida – finora a pochi anni fa sconosciuta – e ormai la forma più comune in tutto il mondo) e in ragione di una “evidenza scientifica che le prove sono insufficienti per valutare gli effetti della soppressione della pubertà e della terapia ormonale che afferma il genere sulla disforia di genere, sulla salute psicosociale e sulla qualità della vita degli adolescenti affetti da disforia di genere^[22]”. Nelle linee guida nazionali si ribadisce più volte che “l’efficacia e la sicurezza, nonché i benefici e i rischi dei trattamenti non sono provati^[23]” e che “le lacune di conoscenza devono essere colmate^[24]”.
• Nel marzo 2023, in Norvegia, l’UKOM (Commissione Nazionale d’inchiesta per il Servizio Sanitario e assistenziale), in due distinti documenti^[25][26], ha decretato che “la base di conoscenze, in particolare le conoscenze basate sulla ricerca per il trattamento di affermazione del genere (ormonale e chirurgico) è insufficiente e gli effetti a lungo termine sono poco conosciuti. Ciò è particolarmente vero per la popolazione adolescente, dove non è nota nemmeno la stabilità della loro incongruenza di genere^[27]”. Visto il grande aumento di richieste al servizio sanitario norvegese da parte soprattutto di giovani adulti, registrati come femmine alla nascita ma che si identificano come maschi, esiste il rischio enorme di sovrastima dei casi di disforia di genere e di effettuazione di “trattamento insufficiente, eccessivo e scorretto di bambini e giovani con incongruenza di genere e disforia di genere^[28]”. UKOM consiglia quindi il Ministero della Salute di rivedere le precedenti linee guida basate su organizzazione, uguaglianza e diritti, innovandole in base ad una sintesi sistematica delle conoscenze prettamente scientifiche, dichiarando al contempo il trattamento del ritardo della pubertà e il trattamento ormonale e chirurgico come sperimentali, da applicare ai soli casi del protocollo olandese. Tenuto conto che “il trattamento ha una serie di effetti collaterali sia a breve che a lungo termine, sia fisici che psicologici^[29]” e che “anche l’uso di bloccanti della pubertà e la terapia ormonale sono trattamenti parzialmente o completamente irreversibili^[30]”, sono necessarie ulteriori conoscenze, per cui, visto il clima di incertezza e il numero di “questioni irrisolte^[31]”, le raccomandazioni severe fornite sono da riferirsi anche agli adulti. 

Questi recenti cambiamenti, decretati da documenti ufficiali delle massime autorità sanitarie dei diversi paesi, sono veri e propri dietrofront di cui anche in Italia non si può non tenere conto. La disinvoltura con cui procede il nostro paese, in totale assenza di dibattito scientifico, è sconcertante.

Cos’è il protocollo olandese? 

Il protocollo olandese è uno studio degli anni ‘90 effettuato sulle persone che si dichiaravano transgender. Si trattava a quell’epoca di una popolazione composta quasi esclusivamente da soggetti maschi che fin dalla prima infanzia si erano riconosciuti nell’altro sesso, che avevano percepito aumentare il disagio durante la pubertà e pativano di conseguenza grandi sofferenze psicologiche. Dallo studio erano state escluse tutte le persone affette da comorbilità, nonché tutti coloro che non rientravano nei criteri di cui sopra, come ad esempio i pazienti che non presentavano insorgenza della disforia fin dalla prima infanzia. 

Data la platea limitata oggetto dello studio olandese, ne consegue che lo stesso non includeva i casi di identificazione transgender che ai nostri giorni rappresentano la maggioranza assoluta – cioè giovani che presentano un alto tasso di comorbilità e femmine con insorgenza della disforia in età puberale. Non si comprende quindi come lo stesso possa essere disinvoltamente applicabile a questa nuova e differente coorte.

Il protocollo olandese prevedeva, per i bambini/fanciulli che incontravano i criteri sopra esposti, la somministrazione di ormoni bloccanti della pubertà attorno ai 10-12 anni, la somministrazione (a vita) di ormoni del sesso opposto a partire dalla pubertà e il successivo intervento chirurgico, con sostegno terapeutico parallelo. Non essendo affrontato nello studio olandese né il solo trattamento ormonale, né il solo sostegno psicologico, e nemmeno il solo trattamento chirurgico, essendo stata invece studiata solo la combinazione dei tre interventi, non è possibile stabilire a quale dei trattamenti (psicoterapia/ormoni/chirurgia) fosse riconducibile il beneficio psicologico finale riscontrato, o se addirittura questo non fosse dovuto al semplice trascorrere del tempo e a una raggiunta maturità psicologica prima assente^[32].

Gli attuali dati in possesso degli Stati nordici sopra citati ci dicono che la stragrande maggioranza dei casi odierni di disforia di genere sono accompagnati da altre comorbilità (come ad esempio l’autismo, anche lieve), il che suggerisce che la disforia di genere sia – per questi giovani – l’effetto di un’altra patologia, piuttosto che la causa primaria del disagio, tanto che il NBHW svedese ne raccomanda la “ricerca sistematica^[33]”. Dato che questo cluster di ragazzi, come già osservato, non è stato oggetto di studio del protocollo olandese, né di altre rigorose ricerche, tutti gli stati nordici (dopo anni) sono arrivati concordemente alla conclusione che, in attesa di studi scientifici maggiormente accurati, gli ormoni vadano somministrati solo ai pazienti corrispondenti ai criteri diagnostici previsti originariamente dal protocollo, ovvero a soggetti sani che fin dalla prima infanzia hanno manifestato il disagio, che abbiano rafforzato tale convinzione nella pubertà e che siano in forte sofferenza psicologica.

In Inghilterra fino al 2022 esisteva il Gender Identity Development Service (GIDS) della clinica Tavistock, il più grande centro europeo per la transizione di genere, nel quale sono stati trattati e operati decine di migliaia di minori. Nel 2022, dopo la rivolta di alcuni medici e sanitari che vi lavoravano e in seguito agli allarmanti risultati di una revisione indipendente della Dott.ssa Hilary Cass, si è deciso di chiudere il centro, nel quale tutto avveniva con estrema rapidità, superficialità e con una spinta del minore verso la transizione. L’assenza di percorsi cauti e soluzioni alternative alla transizione ha portato a un incremento di casi di successiva de-transizione e relative richieste di danni. 

In alcuni documenti scientifici si riporta che lo stesso NICE (National Institute for Health and Care Excellence) inglese abbia rivisto le proprie linee guida di conseguenza, così come il dibattito scientifico si sia finalmente aperto in Australia e Nuova Zelanda. 

E l’Italia resta a guardare? Nell’attesa proporremo a breve degli approfondimenti sulle recenti raccomandazioni europee, nonché sul protocollo olandese e sui più attuali studi in materia, nella speranza di stimolare il dibattito finora rimasto sopito.

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^[1] “Recommendation of the Council for Choices in Health Care in Finland“ reperibile in formato PDf al seguente link: https://segm.org/sites/default/files/Finnish_Guidelines_2020_Minors_Unofficial%20Translation.pdf. 

Per la versione in lingua finlandese si veda: https://palveluvalikoima.fi/documents/1237350/22895008/Alaik%C3%A4iset_suositus.pdf/c987a74c-dfac-d82f-2142-684f8ddead64/Alaik%C3%A4iset_suositus.pdf?t=1592317701000

^[2] “No gender confirmation surgeries are performed on minors”. L’affermazione è contenuta nel documento di cui alla nota n. 1, punto 4, pagina 5.

^[3] “In light of available evidence, gender reassignment of minors is an experimental practice”. L’affermazione è contenuta nel documento di cui alla nota n. 1, punto 7, pagina 8.

^[4] “Since reduction of psychiatric symptoms cannot be achieved with hormonal and surgical interventions, it is not a valid justification for gender reassignment”. L’affermazione è contenuta nel documento di cui alla nota n. 1, punto 6, pagina 7.

^[5] “For children and adolescents, these factors are key reasons for postponing any interventions until adulthood.” L’affermazione è contenuta nel documento di cui alla nota n. 1, punto 6, pagina 7.

^[6] “La médecine face à la transidentité de genre chez les enfants et les adolescents”, reperibile in lingua inglese e francese al seguente link : https://www.academie-medecine.fr/la-medecine-face-a-la-transidentite-de-genre-chez-les-enfants-et-les-adolescents/

^[7] “Whatever the mechanisms involved in the adolescent – overuse of social networks, greater social acceptability, or example in the entourage – this epidemic-like phenomenon results in the appearance of cases or even clusters in the immediate surroundings”. L’affermazione è contenuta nel documento di cui alla nota n. 6, a pagina 1.

^[8] “…especially since there is no test to distinguish a “structural” gender dysphoria from transient dysphoria in adolescence”. L’affermazione è contenuta nel documento di cui alla nota n. 6, a pagina 2.

^[9] “A psychological support as long as possible for children and adolescents expressing a desire to transition and their parent”. L’affermazione è contenuta nel documento di cui alla nota n. 6, a pagina 2.

^[10] “In the event of a persistent desire for transition, a careful decision about medical treatment with hormone blockers or hormones of the opposite sex within the framework of Multidisciplinary Consultation Meetings”. L’affermazione è contenuta nel documento di cui alla nota n. 6, a pagina 2.

^[11] “However, a great medical caution must be taken in children and adolescents, given the vulnerability, particularly psychological, of this population and the many undesirable effects, and even serious complications, that some of the available therapies can cause”. L’affermazione è contenuta nel documento di cui alla nota n. 6, a pagina 1.

^[12] “Moreover, the risk of over-diagnosis is real, as shown by the increasing number of transgender young adults wishing to “detransition“.  L’affermazione è contenuta nel documento di cui alla nota n. 6, a pagina 2.

^[13] “Care of children and adolescents with gender dysphoria“, reperibile al seguente link:         https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/kunskapsstod/2022-3-7799.pdf

^[14] “The summary that follows and the introductory chapter describe that the updated recommendations for puberty suppression with GnRH-analogues and gender-affirming hormonal treatment have become more restrictive compared to 2015, and the reasons that they have changed”. L’affermazione è contenuta nel documento di cui alla nota n. 13, a pagina 2.

^[15] “The new recommendations entail that a larger proportion than before, among adolescents with gender incongruence referred for diagnostic assessment of gender dysphoria, will need to be offered other care than hormonal treatments”. L’affermazione è contenuta nel documento di cui alla nota n. 13, alle pagine 2-3.

^[16] “For adolescents with gender incongruence, the NBHW deems that the risks of puberty suppressing treatment with GnRH-analogues and gender-affirming hormonal treatment currently outweigh the possible benefits, and that the treatments should be offered only in exceptional cases”. L’affermazione è contenuta nel documento di cui alla nota n. 13, a pagina 3.

^[17] Vedi nota precedente.

^[18] “The continued lack of reliable scientific evidence concerning the efficacy and the safety of both treatments”. L’affermazione è contenuta nel documento di cui alla nota n. 13, a pagina 3.

^[19] “Until a research study is in place, the NBHW deems that treatment with GnRH-analogues and sex hormones may be given in exceptional cases”.  L’affermazione è contenuta nel documento di cui alla nota n. 13, a pagina 4. 

^[20] “Care of children and adolescents with gender dysphoria – Summary of national guidelines December 2022”, reperibile al seguente link: https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/kunskapsstod/2023-1-8330.pdf

^[21] “The uncertainty resulting from the lack of clarity about the causes, that the number of people diagnosed with gender dysphoria has continued to rise since the publication of the guidelines in 2015, particularly in the 13 to 17 age group and especially among people whose registered sex at birth is female”. L’affermazione è contenuta nel documento di cui alla nota n. 20, a pagina 3.

^[22] “…existing scientific evidence is insufficient for assessing the effects of puberty suppressing and gender-affirming hormone therapy on gender dysphoria, psychosocial health and quality of life of adolescents with gender dysphoria”. L’affermazione è contenuta nel documento di cui alla nota n. 20, a pagina 3.

^[23] “…the National Board of Health and Welfare has taken account of the fact that the efficacy and safety, benefits and risks of treatments are not proven”. L’affermazione è contenuta nel documento di cui alla nota n. 20, a pagina 3.

^[24] “Knowledge gaps need to be addressed”. L’affermazione è contenuta nel documento di cui alla nota n. 20, a pagina 3.

^[25] Il rapporto “Pasientsikkerhet for barn og unge med kjønnsinkongruens“ è consultabile al link: https://ukom.no/rapporter/pasientsikkerhet-for-barn-og-unge-med-kjonnsinkongruens/sammendrag.

^[26] Il rapporto “For unge: Helsehjelp og kjønnsinkongruens“ è invece reperibile al link: https://ukom.no/rapporter/for-unge-helsehjelp-og-kjonnsinkongruens/innledning

^[27] “Kunnskapsgrunnlaget, spesielt forskningsbasert kunnskap for kjønnsbekreftende behandling (hormonell og kirurgisk), er mangelfullt og langtidseffektene er i liten grad kjent. Dette gjelder særlig for tenåringspopulasjonen der stabiliteten til deres kjønnsinkongruens heller ikke er kjent“. L’affermazione è contenuta nel documento di cui alla nota n. 25, alla sezione “Utilstrekkelig kunnskap”.

^[28] “Det er fare for både under-, over- og feilbehandling av barn og unge med kjønnsinkongruens og kjønnsdysfori”. L’affermazione è contenuta nel documento di cui alla nota n. 25, alla sezione “Hjelpe- og behandlingstilbudet – variasjon i praksis og kompetanse”.

^[29] “Samtidig vet vi også at behandlingen har en del bivirkninger på kort og lang sikt, både fysisk og psykisk”. L’affermazione è contenuta nel documento di cui alla nota n. 26, alla sezione “Kunnskapsgrunnlaget”.

^[30] „Bruken av pubertetsblokkere og hormonbehandling, er også delvis eller helt irreversibel behandling“. L’affermazione è contenuta nel documento di cui alla nota n. 26, nella sezione introduttiva.

^[31] “Oppsummert kan vi si at det fremdeles er mange uavklarte spørsmål både ved bruk av pubertetsutsettende (pubertetsblokkere) og kjønnsbekreftende hormoner når det gjelder sikkerhet og langtidseffekter. Det gjør at vi trenger mer forskningsbasert kunnskap. Det er mye vi ikke vet om konsekvensene av behandlingene, og det må veies opp mot nytten av å gi behandlingene til dem som trenger det”. “. L’affermazione è contenuta nel documento di cui alla nota n. 26, nella sezione “Kunnskapsgrunnlaget”.

^[32] Per un’analisi critica e minuziosamente documentata del protocollo olandese, con approfondimento delle controdeduzioni fornite dallo stesso autore del protocollo olandese Dr. De Vrje, si veda: E. ABBRUZZESE, STEPHEN B. LEVINE & JULIA W. MASON, “The Myth of “Reliable Research” in Pediatric Gender Medicine: A critical evaluation of the Dutch Studies—and research that has followed”, consultabile al link:  https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/0092623X.2022.2150346

^[33] “Other recommendations include that health services should: Systematically search for signs of autism spectrum disorder (ASD) and ADHD/ADD before, or at an early stage of the assessment. In case of signs of ASD, neuropsychiatric assessment should be initiated”. L’affermazione è contenuta nel documento di cui alla nota n. 20, a pagina 5.